Valvular Heart Disease: Mitral Stenosis ।। হাবিজাবি ১৪

Pathophysiology of Valvular Heart Disease ।। হাবিজাবি ২৮

কারণ (Aetiology):
Mitral Stenosis হল Mitral valve ওপেনিং সরু হয়ে যাওয়া।

কেন সরু হয়?

• Calcification (ক্যালসিয়াম জমে জমে সরু হয়ে যায়)
• Atherosclerosis (চর্বি জমে সরু হয়ে যায়)
• Fibrosis (ফাইবার তৈরি হয় – Rheumatic disease বা infective endocarditis এ)
• Congenital (জন্ম থেকেই সরু থাকে)

ফলাফল (Pathophysiology):
Mitral valve থাকে left atrium (LA) ও left ventricle (LV) এর মাঝখানে। এই valve দিয়ে Atrial systole/Ventricular diastole এর সময় ব্লাড শুধুমাত্র এক দিকেই অর্থাৎ left atrium থেকে left ventricle এ যেতে পারে।
Mitral valve সরু হয়ে যাওয়ায় left atrium থেকে left ventricle এ ঠিকমত ব্লাড যেতে পারে না। এর ফলে যেতে না পারা ব্লাড left atrium এ অল্প অল্প জমা হয়ে left atrium এর সাইজ বড় হয়ে যায় – ডেভেলপ করে Left Atrial Enlargement। কিন্তু সাইজ বড় হয়েও শেষ রক্ষা হয় না, যেতে না পারা ব্লাড জমে left atrium এর প্রেশার বাড়িয়ে দেয় (raised left atrial pressure)। এই বেড়ে যাওয়া প্রেশার এর লোড নিতে নিতে এবং সরু পথ দিয়ে ব্লাড পাঠানোর জন্য প্রাণপণ চেষ্টা করতে করতে left atrium এর wall যায় মোটা হয়ে – ডেভেলপ করে Left Atrial Hypertrophy।

এবার একটু ভাবুনতো, Left atrium সাইজে বড় হয়ে গেলে কী কী অসুবিধা হতে পারে?
উত্তর সহজ, কারণ আমরা জানি left atrium এর পিছনে কোন কোন অর্গান থাকে – Bronchus, Trachea, Oesophagus।
তাহলে left atrium সাইজ এ বড় হয়ে গেলে এই অর্গানগুলোর উপর চাপ পড়বে। Bronchial বা tracheal obstruction হতে পারে, trachea এর সাথে থাকে recurrent laryngeal nerve – এই নার্ভ এর উপর চাপ পড়লে hoarseness of voice হতে পারে, oesophagus এর উপর চাপ পড়লে খাবার গিলতে অসুবিধা বা dysphagia ডেভেলপ করতে পারে।

এদিকে আবার left atrium বেশি মোটাসোটা হওয়ার কারণে ঠিকঠাক কাজ করতে পারে না – এর ফলে cardiac arrhythmia ডেভেলপ করে এবং left atrium এ এই arrhythmia হল Atrial fibrilation।
Atrial fibrilation এর ফলে রোগীর পালস রেট বেশি পাওয়া যাবে। আর fibrilation কারণে left atrium এ জমে থাকা ব্লাডে তৈরি হবে thrombus। এই thrombus রক্তে ভাসতে ভাসতে আটকে যেতে পারে coronary, cerebral বা lower limb vessels এ, ফলে হতে পারে heart attack, stroke বা ischaemic limbs।

অন্যদিকে যেহেতু left atrium থেকে left ventricle এ ঠিকমত ব্লাড যেতে পারছে না, ফলে left ventricle এ pre-load কমে যাবে, কমে যাবে cardiac output, রোগীর body ঠিকমত ব্লাড সাপ্লাই পাবে না, দূর্বলতা বা fatigue হবে।
রোগী যখন পরিশ্রমের কোন কাজ করবে যেমন, exercise তখন তার মাংসপেশিগুলোর অক্সিজেন demand যাবে বেড়ে। কিন্তু demand অনুযায়ী left ventricle cardiac output দিতে না পারায় heart এবং lung function এর মধ্যে একটা mismatch তৈরি হবে। এর ফলে হবে effort related বা exertional dyspnoea।

ওদিকে left atrium এ জমে থাকা ব্লাড যখন atrium এর ধারণ ক্ষমতার বাইরে চলে যাবে, তখন অতিরিক্ত ব্লাড pulmonary veins দিয়ে চলে যাবে lungs এ – হবে pulmonary venous congestion – তারপর pulmonary oedema।

রোগীর Pulmonary oedema হয়েছে কীভাবে বুঝবো?
রোগীর শ্বাসকষ্ট থাকবে, lung base এ জমে যাওয়া পানি কাশির সাথে কফ হয়ে বের হবে এবং সেই কফের রং হবে pink frothy। Pink হওয়ার কারণ এই কফ তৈরি করছে pulmonary venous congestion এ জমে থাকা ব্লাড। কখনো কখনো জমা হওয়া ব্লাড কফের সাথে ডিরেক্টলি বের হতে পারে অর্থাৎ Heamoptysis ও হতে পারে।
Lungs base auscultation করলে জমে থাকা পানিতে পটপট শব্দ শোনা যাবে, যাকে বলে Bibasilar crackles।

এদিকে আবার pulmonary venous congestion দীর্ঘদিন ধরে চলতে থাকলে হতে পারে pulmonary hypertension, এতে পেশেন্টের chest pain হবে। Pulmonary hypertension দীর্ঘদিন ধরে থাকলে pulmonary artery তে pulmonary circulation বাধাগ্রস্ত হয়ে right ventricle এ প্রেশার বাড়বে – right ventricle এ প্রেশার বাড়তে থাকলে সেটি আস্তে আস্তে dilated হবে, right ventricle এর wall ও পুরু হয়ে যাবে – develop করবে right ventricular hypertrophy – hypertrophy এর জন্য right ventricle ঠিকমত ব্লাড পাম্প করে lungs এ পাঠাতে পারবে না – ফলে right ventricle এ ব্লাড জমে after load বেড়ে যাবে – এই অতিরিক্ত ব্লাড right ventricle থেকে back flow/regurgitation করে tricuspid valve হয়ে চলে যাবে right atrium এ। অবস্থা এখন ভয়াবহ! ডেভেলপ করবে tricuspid regurgitation – যার ফলে এক সময় right heart failure হবে।

Right heart failure হলে right atrium ঠিকমত ব্লাড পাম্প করতে পারবে না – যার ফলে right atrium এ drain করা superior ও inferior venacava তে congestion develop করবে।

Superior venacaval congestion হলে raised JVP পাবো- আর congestion এর জন্য face এ venous blood জমা হতে থাকবে – ফলে face এর রঙ অনেকটা pinkish purple হবে – mitral valve এর সমস্যার কারণে face এর যে অবস্থা হয়, তাকে Mitral Facies বলে।

Inferior venacaval congestion এর জন্য কী পাবো? অনেক কিছুই পাবো!
বলুনতো inferior venacava কোথা থেকে আসে? হ্যা ঠিক ধরেছেন, শরীরের নিচের অংশ থেকে venous blood নিয়ে liver এর পিছন দিয়ে right atrium এ drain করে। তাহলে inferior venacava congestion হলে liver থেকে venous blood ঠিকভাবে আসতে পারে না, এর ফলে hepatic venous congestion হয়ে tender hepatomegaly হবে। আপনি যদি liver palpate করেন, তাহলে সাইজ বড় পেতে পারেন এবং অবশ্যই আস্তে আস্তে palpate করবেন। কারণ রোগীর ব্যথা (tenderness) থাকবে। রোগীর মুখের দিকে তাকালেই বুঝবেন ব্যথায় রোগী মুখ বাঁকিয়ে ফেলছে!

এবার আরো কঠিন সমস্যা hepatic venous congestion এর জন্য portal hypertension হবে ও পেটে পানি আসবে, মানে ascites develop করবে।

সমস্যার এখানেই শেষ নয়! Inferior venacaval congestion এর জন্য শরীরের নিচের অংশ মানে পা থেকে ঠিকমত venous blood ড্রেইন হবে না, ফলাফলস্বরূপ পায়ে পানি জমবে (ankle oedema) অর্থাৎ ফাইনালি peripheral oedema হবে। আচ্ছা বলুনতো এই oedema কি exudative না transudative? অবশ্যই transudative, কারণ এই oedema fluid এ protein থাকার কোন ব্যাপার নাই।

মনে রাখতে হবে, ৩ টা failure এ সব সময় transudative oedema হয়, সেগুলো হল-
1. Heart failure
2. Liver failure
3. Renal failure

আমরা সবাই জানি, transudative oedema সাধারণত bilateral হয়, অর্থাৎ শরীরের দুই পাশে একই সাথে হয় এবং pitting হয় অর্থাৎ চাপ দিলে পুকুরের মত গর্ত হয়ে যায়!

Mitral Stenosis এর বিশেষ কিছু signs:
1. Loud first heart sound
Heart auscultate করবেন, কী পাবেন?
Heart sound পাবেন।
কেমন sound পাবেন?
তার আগে আসুন heart sound সম্পর্কে অল্প কিছু জানি।
First Heart Sound – Mitral আর Tricuspud valve close হলে শোনা যায়।
Second Heart Sound – Aortic আর Pulmonary valve close হলে শোনা যায়।

আমাদের টপিক হল Mitral Stenosis, তাহলে আমরা কোন heart sound পাবো? হা, ঠিক ধরেছেন; mitral valve এর first heart sound।
Mitral stenosis এ mitral valve এর সরু হয়ে যাওয়া রিং এর সাথে লাগানো লিফলেট গুলো খুব কাছাকাছি থাকে এবং ওদিকে left atrial pressure ও যেহেতু বেশি থাকে, তাই mitral valve close হওয়ার সময় একটা লিফলেট অন্যটার সাথে খুব জোরে ধাক্কা খাবে, ফলে খুব জোরেশোরে সাউন্ড শোনা যাবে – অর্থাৎ loud first heart sound।
তবে mitral stenosis এর কারণ যদি হয় heavily valve calcification তাহলে first heart sound জোরে শোনা তো দূরের কথা শোনাই না যেতে পারে, কারণ calcium এখানে ইনসুলেটর হিসেবে কাজ করে তাই ধাক্কা খুব জোরে লাগলেও শব্দ তৈরি হয়না!

ঘটনা এখানেই শেষ না! Loud first sound এর সাথে কখনো কখনো loud P2 পাওয়া যেতে পারে! ইহা আবার কি জিনিস?
আমরা জানি second heart sound এর দুইটা পার্ট – A2 (Aortic valve closure), P2 (Pulmonary valve closure)।
একটু আগে আমরা পড়ে এসেছি mitral stenosis এ একসময় pulmonary hypertension হয়। আর সেটি হলে সেই প্রেশার গিয়ে পড়বে pulonary artey তে থাকা pulmonary valve এর উপর। একারণেই পাওয়া যাবে pulmonary valve close হওয়ার শব্দ loud P2।

2. Opening snap
Ventricular diastole এর সময় যখন mitral valve ওপেন হয়, তখন left atrium উচ্চচাপে জমে থাকা ব্লাড হুট করে left atrium থেকে left ventricle এ যাওয়ার চেষ্টা করে, এই হুট করে যাওয়ার সময় একটা শব্দ হয় যাকে opening snap বলে।

3. Murmur
Ventricular diastole এর সময় যখন mitral valve ওপেন হয়, তখন left atrium এর উচ্চচাপের কারণে প্রথমদিকে কিছু ব্লাড সরু mitral valve দিয়ে স্বাভাবিকভাবে left ventricle এ যেতে পারে অর্থাৎ early diastole normal থাকে। কিন্তু অল্প কিছুক্ষণ পরই left atrium এর উচ্চচাপ যখন কমে আসে তখন stenosis হওয়া mitral valve দিয়ে ব্লাড আর ঠিকমত যেতে পারে না, আর তখনি ভালভ এর সাথে ব্লাড এর ঘর্ষণে যে শব্দ তৈরি হয় তাকেই murmur বলে, আর এই murmur যেহেতু ventricular diastole শুরু হওয়ার কিছুক্ষণ পরে তৈরি হয় তাই একে বলে Mid Diastolic Murmur।

তবে এখানে একটা কিন্তু আছে! যদি প্রথম দিকে পড়ে আসা কথাগুলো একটু স্মরণ করি, তবে মনে পড়বে একটা জায়গায় আমরা পড়েছিলাম Tricuspid regurgitation হয়ে right heart failure হয়। এই tricuspid regurgitation এ যে murmur ডেভেলপ করে, সেটা systolic murmur। অর্থাৎ ventricular systole এর সময় কিছু ব্লাড প্রশস্ত হয়ে যাওয়া tricuspid valve দিয়ে right atrium এ চলে যায়, যেটা স্বাভাবিকভাবে যাওয়ার কথা না। তাই যদি কারো দীর্ঘদিনের mitral stenosis থেকে right heart failure হয়, তাহলে আমরা mitral valve এর mid diastolic murmur এর পাশাপাশি একইসাথে tricuspid valve এর systolic murmur ও পেতে পারি!

ইনভেস্টিগেশন কি করবেন?
1. ECG
কি পাবেন? চিন্তা করুন, চিন্তা করুন। শুরুতেই পড়েছি, mitral stenosis এ Atrial fibrilation হতে পারে, তাহলে ইসিজিতে আমরা সেটাই পাবো।
– Absent P wave এবং irregular QRS complex। Left atrial enlargement এর জন্য P mitrale বা bifid P wave ও পাওয়া যেতে পারে।

এদিকে disease এর এক পর্যায়ে যেহেতু Right ventricular hypertrophy ডেভেলপ করে সেহেতু tall R wave পেতে পারি। বলুনতো, কোন কোন লিডে পাবো? খুব সহজ – V1,V2,V3
(কারণ Right Ventricle: V1-V3, Left Ventricle: V4-V6)

2. CXR
একদম সহজ। এখানে left atrium সাইজে বড় হয়, তাই এক্সরে ফিল্মে বড় সাইজের left atrium দেখা যেতে পারে। আর রোগ দীর্ঘদিনের হলে বড় সাইজের right ventricle ও পাওয়া যেতে পারে। এর কারণ তো জানিই – enlargement & hypertrophy।

3. Echo
এটাই বেস্ট। যেকোনো vulvular disease এটা দিয়েই ভাল ডায়াগনোসিস করা যায়। ডপলার ইকো করে ভালভ দিয়ে ব্লাড ফ্লো দেখা যায়। কত পার্সেন্ট ব্লাড যাওয়ার কথা, আর কত পার্সেন্ট যাচ্ছে সেটা হিসাব করা যায়।
অবশেষে শেষের দিকে আমরা!

চিকিৎসা কি দিব?
আসল চিকিৎসা হল অপারেশন।

• Balloon Valvoplasty – বেলুনযুক্ত ক্যাথেটার ঢুকিয়ে stenosed mitral valve এ পৌছে বেলুনটাকে ফুলিয়ে দিন। বেলুনের চাপে সরু হয়ে যাওয়া mitral valve কিছুটা প্রশস্ত হবে।
• Valvotomy – অসুস্থ ভালভ টাকে ছাটাই করে দিন অর্থাৎ কেটে ফেলুন।
• Valve Replacement – অসুস্থ ভালভ খুলে সুস্থ ভালভ লাগিয়ে দিন। RFL পাইপ এর বিজ্ঞাপন এর মত লাগিয়ে দিয়ে আবার ভুলে যাবেন না, রোগীকে ১-২ বছর পরপর ফলোআপে রাখবেন, কারণ re-stenosis হতে পারে!

নতুন valve প্রধানত দুই ধরণের হতে পারে-
1. Biological valve
2. Prosthetic valve

Biological valve এর সুবিধা হল thrombus তৈরি হয় না, আর অসুবিধা হল এ জিনিস বেশিদিন টিকে না। তাই এটি বয়স্ক রোগীদের হার্টে লাগাতে পারেন, কারণ এই ভালভের মত তাদের আয়ুষ্কালও বেশি না!
Tisseu valve বয়স্কদের ক্ষেত্রে choice করার আরো কিছু কারণ হল,
– Warfarin লাগে অল্প সময়ের জন্য, ৬ মাস। তাই hemorrhagic stroke এর ঝুঁকি কম।
– Modern tissue valve 20 বছর পর্যন্ত থাকে।

Prosthetic valve এর সুবিধা হল অনেকদিন টিকে, আর অসুবিধা হল thrombus তৈরি হয়! এই অসুবিধা দূর করার জন্য এই ভালভ এর গায়ে ওষুধ লাগানো থাকে, যা thrombus তৈরি হতে বাঁধা প্রদান করে। 100 বছর পর্যন্ত থাকে। তাই নিশ্চিন্তে কম বয়সী রোগীদের শরীরে prosthetic valve লাগানো যেতে পারে। কিন্তু অনেক সময় life long warfarin খেতে হয়।

অনেকেই আছে সার্জারি করার সামর্থ্য নাই, বয়স নাই বা কিছুদিন অপেক্ষা করতে হবে। তাদেরকে প্রাথমিকভাবে নিচের Medical Management দিতে পারেন-

• Anticoagulation – আগেই বলেছি যেহেতু এখানে thrombus তৈরি হয়ে stroke ischaemia হওয়ার ঝুঁকি থাকে, anticoagulant ব্যবহার করলে সেই ঝুঁকি কমবে।
• Digoxin, Rate limiting calcium channel blocker, Beta blocker – এই ওষুধগুলো Atrial fibrilation নিয়ন্ত্রণ করবে। তবে beta blocker ব্যবহার করার সময় একটু সাবধানতা অবলম্বন করতে হবে, কারণ এটি cardiac output কমায়। আর আমরা জানি mitral stenosis এ এমনিতেই রোগীর cardiac output কম থাকে।
• Diuretics – এটি রোগীর pulmonary oedema কমাবে। যার কারণে কমবে pulmonary congestion। ফলে রোগীর শ্বাসকষ্ট এবং বুকে ব্যথা অনেকটাই কমবে।

ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫

Mitral Regurgitation: Etiology, Pathophysiology, Clinical Features, Investigation, Treatment ।। হাবিজাবি ৬০