আষাঢ় মাসে তালপাকা গরমের বিষণ্ণ দুপুরে ডা. বকুল তার তল্পিতল্পা নিয়ে চেয়ারে ঝিমোচ্ছিল। রোগী আসার শব্দে ধড়ফড়িয়ে উঠে সামনে তাকিয়ে দেখে, এক মধ্যবয়সী ভুঁড়িয়ালা লোক (obesity) যার হাত-পা গুলো টিংটিঙে সুপারি গাছের ন্যায় সরু (muscle wasting) আর মুখখানা পূর্ণিমার চাঁদের মত গোল (moon face) দূর্বল পায়ে (muscle weakness) তার দিকেই এগিয়ে আসছে!
হাই তুলে বকুল এবার একটু নড়েচড়ে বসে। হাত দিয়ে রোগীকে ইশারা করে, তার কাছে এসে বসতে। রোগী তার ষাঁড়ের মত ঘাড়টা (buffalo hump) নিয়ে পাশে রাখা চেয়ারটাতে ধপ করে বসে পড়ে। আর বসা মাত্রই তার পেটের উপর থেকে জামাটা সরে গিয়ে মস্ত ভুঁড়িটা হা হয়ে থাকে! বকুল সেদিকে তাকিয়ে দেখে অনেকগুলো গোলাপি রঙের লম্বা লম্বা দাগ (purple striae)!
তারপর রোগীকে জিজ্ঞেস করে,
“বাবা, নাম কি আপনার, সমস্যা কি?”
পান খেয়ে লাল করা দাঁতগুলো বের করে রোগী উত্তর দেয়,
- “নাম চুন্নু মিয়া। শরীরডা দুর্বল লাগে (weakness), কাজে কামে শক্তি পাই না (fatigue)!”
ঘনঘন গলা শুকায় (increased thirst)? বারবার বাইরে যান (increased urination)?
- “হয় স্যার, যাই!”
এখন কোন ওষুধপানি খান বা আগে খাইছেন (steroid) অনেকদিন ধরে?
- “খাই, তয় নাম জানিনা। অসুখ বিসুখে বাবু ডাক্তারের কাছে যাইতাম, তার ওষুধে তাড়াতাড়ি ভাল হইতাম! তয় এহন আর হের ওষুধে কাজ করেনা, কইছে এমবিবিএস দেহাইতে!”
আগের কাগজপাতি কিছু আনছেন?
- “আনছি। ছেলের কাছে, আসতাছে।”
BP machine হাতে নিয়ে, stetho গলায় দিয়ে ডাক্তার সাহেব রোগীর pressure মাপা শুরু করলেন। Pressure বেশি (High BP)!
বেশি না, ছোট্ট একটা test দিলেন রোগীকে করতে, RBS। কিছুক্ষণ পর report হাতে পেয়ে দেখলেন, blood glucose কিছুটা বেশি (Glucose intolerance)।
যে clinical features গুলো আপাতত পাওয়া গেল তাতে আমরা মোটামুটি নিশ্চিত যে এটি cushing syndrome, যেটি হয় শরীরে glucorticoid (cortisol) বেড়ে যাওয়ার কারণে।
আর তাই এটিকে confirm করার জন্য আমরা চার’টা test করতে পারি-
- 24 hour urinary free cortisol (এটাই best test), অথবা
- Overnight dexamethasone suppression test, অথবা
- Midnight cortisol, অথবা
- Salivary cortisol (most sensitive)
- Cortisol level low বা normal পেলে এটি cushing না
- High পেলে cushing বা pseudocushing
High পেলাম। এখন এটি cushing না pseudocushing সেটি আলাদা করার জন্য যে test করা হয়-
Low dose dexamethasone suppression test
- যদি high থাকা cortisol level suppressed হয় তবে এটি pseudocushing
- suppressed না হলে cushing
Suppressed হয়নি, অর্থাৎ cushing syndrome।
কিন্তু এটি কি Primary cushing না Secondary সেটি বের করার জন্য নিচের test করবো-
Blood ACTH level
- ACTH level low থাকলে Primary বা Adrenal cushing।
Adrenal cushing এর কারণ কোন Adrenal tumor হতে পারে। সেটি দেখতে CT/MRI of Abdomen করতে পারি। - ACTH level normal বা high থাকলে এটি Pituitary cushing বা Ectopic cushing
ACTH লেভেল high আছে। এখন এটি Pituitary cushing না Ectopic cushing সেটি আলাদা করতে নিচের test করা হয়-
High dose dexamethasone suppression test
- যদি high থাকা ACTH level suppressed হয় তবে Pituitary cushing (cushing disease)।
Pituitary cushing এর কারণ কোন Pituitary tumor হতে পারে। সেটি দেখতে MRI of Pituitary বা Inferior petrosal sinus sampling (IPSS) করতে পারি। - যদি high থাকা ACTH level suppressed না হয় তবে Ectopic cushing।
Ectopic cushing এর কারণ হল- Pituitary gland এর tumor ব্যতীত অন্য কোন tumor থেকে ectopic ACTH secretion।
সেই tumor গুলো হল-
- Carcinoid tumor of lung
- Small cell tumor of লুং
- Islet cell tumor of pancreas
- Medullary tumor of thyroid
- Tumor of thymus gland
এসব tumor diagnosis করতে CT of Chest, Abdomen, Thyroid gland ও অন্যান্য test করতে পারি।
এসব আকাশ বাতাস চিন্তা করে ডা. বকুল যখন কূল খুঁজে পাচ্ছিলো না, ঠিক তখনি রোগীর ছেলে এসে হাজির পুরনো prescription নিয়ে। সেগুলো হাতে নিয়ে দেখে তো বকুলের চোখ ছানাবড়া। সবগুলো কাগজে steroid এর ছড়াছড়ি, dose duration কিচ্ছু ঠিক নেই।
সবকিছু মিলিয়ে সবশেষে যেটি দাঁড়ালো সেটি iatrogenic cushing syndrome (মাত্রাতিরিক্ত ও অনিয়ন্ত্রিত steroid ব্যবহারের ফল)। আপাতত তাই tumor এর চিন্তা বাদ দিয়ে ডা. বকুল রোগীকে 24 hour urinary free cortisol করার advice দিলো। পাশাপাশি বুঝিয়ে দিল সমস্যার সম্ভাব্য কারণ ও নিরাময়।
Steroid এর কারণে এই রোগ, তাই steroid বাদ। তবে হুট করে বাদ দেয়া যাবে না! কারণ দীর্ঘদিন steroid ব্যবহারের ফলে রোগীর hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression হয়ে আছে, তাই হঠাৎ করে steroid বন্ধ করলে রোগী steroid withdrawal syndrome ও adrenal insufficiency তে ভুগতে পারে। আর তাই stepwise manner এ আস্তে আস্তে steroid বাদ দিতে হবে, সাথে careful monitoring ও follow-up।
হাসিমুখে সালাম দিয়ে রোগী শেষে বিদায় নেয়,
চেয়ারে হেলান দিয়ে বকুল আবার ঘুমিয়ে যায়।
ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/সাঈদা আলম