Polyarthritis এর কারণগুলোর মাঝে অন্যতম হচ্ছে এই Rheumatoid Arthritis।
Definition:
It is a chronic inflammatory arthritis characterized by bilateral symmetrical involvement of small peripheral joint with recurrence and remission.
■ এটা কিভাবে হয়?
Rheumatoid Arthritis একটা complex disease। বিভিন্ন Factor কাজ করে এটার ডেভেলপমেন্ট এ৷ একটা হচ্ছে Human leukocyte antigen (HLA) – DR1, DR4 (DR1, DR4) variation আর বিভিন্ন environmental factor (smoking, infection ইত্যাদি) Trigger factor হিসাবে অনেকটা দায়ী। এরা Host protein কে modified করে যার কারণে এই Host protein অনেকটা immunogenic, Antigenic হয়ে যায়। এই Modified Host protein তারপর Dendritic cell এর মাধ্যমে T cell আর B cell এর কাছে প্রেজেন্ট করে। B cell তারপর plasma cell এর মাধ্যমে Auto antibody তৈরি করে আর T cell activated হয়ে বিভিন্ন factor বানিয়ে ফেলে। যেমন: এই Activated T cell গুলো কাজ করে Synovial macrophage এর উপর, তারপর IL-1, IL-6, TNF alpha release হয় এবং এরা synovial fibroblast এর উপর কাজ করে এদের কে proliferate করে এবং পুনরায় cytokine release করতে হেল্প করে৷
এছাড়া এরা Bones এর উপর কাজ করে erosion করে osteoporosis তৈরি করে। কারণ: synovial fibroblast থেকে আসে M-CSF (Macrophage Colony Stimulating Factor) আর T cell থেকে আসে RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand)। এরা osteoclastic activity কে stimulate করে৷
আবার বিভিন্ন cartilage ও breakdown হয়। কারণ Aggrecanases এবং Metalloproteinases নামক enzyme stimulate হয়ে cartilage কে damage করে দেয়।
● Clinical Feature:
1. Pain and swelling of the small peripheral joint with bilateral symmetrical involvement associated with morning stiffness.
2. Large joint involvement এবং Extra articular manifestation
3. Z deformity of thumb: যদি chronic synovitis হয়ে থাকে তাহলে MCP (Metacarpophalangeal) joint এর sublaxation/ displacement এবং IP (Interphalangeal) joint এর hyperextension হয়। তার কারণেই Z deformity হয়।
4. Buttonhole deformity: যদি PIP (Proximal Interphalangeal) joint এর flexion আর DIP (Distal Interphalangeal) joint এর extension develop হয়। কারণ, central slip of extensor tendon টা PIP (Proximal Interphalangeal) joint এর উপরে rupture হয়ে যায়। তার কারণেই Buttonhole deformity develop করে৷
5. Swan neck deformity: একে বলা হয় Reverse buttonhole deformity।
6. Radial deviation and ulnar deviation: Extensor carpi ulnaris tendon টাই damage হয় আর পরে এই tendon গুলো কে normal line এ আনার কিছু compensation হয়ে থাকে। যার কারণে এই দুটো deformity ডেভেলপ হয়ে থাকে।
7. Cockup toe deformity: এটা হয় মূলত MTP (Metatarsophalangeal) joint এর subluxation এর কারণে।
8. Popliteal cyst/ Baker cyst: এই cyst টা অনেক সময় knee joint এর movement এর কারণে rupture হয়ে যেতে পারে এবং fluid গুলো calf muscle এর pain ঘটায়৷ পরে এটাকে অনেকসময় DVT (Deep Vein Thrombosis) এর মত দেখায়। এটার investigation এর জন্য USG, MRI, CT করা হয়। আর treatment হিসাবে limb elevation, NSAID আর কোন কোন সময় surgical removal of cyst করা হয়।
এই clinical feature এর পাশাপাশি বিভিন্ন extra articular manifestation দেখা যায়, এরা হয়ে থাকে vasculitis, nodule formation, serositis ইত্যাদি কারণেই।
■ Systemic feature:
- Fever
- Malaise
- Weight loss
- Arthritis
■ Musculoskeletal:
- Muscle wasting
- Osteoporosis
- Tenosynovitis
■ Haematological:
- Anemia
- Thrombocytosis
- Eosinophilia
■ Vasculitis:
- Digital arteritis
- Cutaneous ulceration
- Pyoderma gangrenosum.
■ Lymph node:
- Splenomegaly
- Felty syndrome
এই Felty syndrome টা হচ্ছে very rare complication, RA এর বেলায়। এখানে একজন মানুষ প্রেজেন্ট করবে:
- Neutropenia
- Thrombocytopenia
- Lymphadenopathy
- Splenomegaly along with Rheumatoid arthritis. এটা female দের বেশি হয়ে থাকে৷
● Neurological: Peripheral neuropathy (Entrapment neuropathy):
- Carpal tunnel syndrome
- Ulnar nerve palsy
- Damage to lateral popliteal nerve and posterior tibial nerve এগুলো হয় মূলত synovial fibroblast এর Hypertrophy এর কারণে। কারণ Hypertrophied synovium অনেকসময় এই Nerve গুলো কে compress করে তাই এইসব palsy ডেভেলপ করে।
এছাড়া আরেক ধরনের problem হয়, এটা হচ্ছে Spinal cord compression। কারণ হচ্ছে Atlantoaxial subluxation। আমরা জানি odontoid process এর পিছনে Transverse ligament থাকে, এটার erosion বা Rupture এর কারণেই এই Spinal cord compression/ Cervical myelopathy develop করে। এখানে একজন রোগী Occipital Headache, electric shock like sensation in upper limb এই feature গুলো নিয়ে আসবে৷
● Ocular:
- Keratoconjunctivitis Sicca
- Episcleritis ইত্যাদি
● Heart:
- Pericarditis
- Pericardial effusion
- Myocarditis
- Heart block
- Cardiomyopathy ইত্যাদি ডেভেলপ করবে
● Lung:
- Bronchiolitis
- Fibrosing alveolitis
- Pulmonary fibrosis
- Caplan syndrome
এই Caplan syndrome হচ্ছে, presence of Rheumatoid nodule in lung এবং pneumoconiosis। এই nodule গুলো lungs এর periphery তে পাওয়া যায় আর cavitating nodule। এরা মাঝে মাঝে TB, Neoplasm এগুলোর সাথে confuse হয়ে যায়৷
● Renal:
- Amyloidosis
- Nephrotic Syndrome
Diagnosis:
এই Rheumatoid Arthritis এর diagnosis করা হয় clinical criteria (ACR/ EULAR) এবং laboratory evidence এ। এই ACR criteria মূলত করা হয় joint affected, serology, duration আর Acute phase reactant দিয়ে। চলুন দেখা যাক:
# Joint affected :
- 1 large joint: score 0
- 2 to 10 large joint: score 1
- 1 to 3 small joint: score 2
- 4 to 10 small joint: score 3
- More than 10 joint: score 5
# Serology:
- Negative RF and ACPA: score 0
- Low positive RF and ACPA: score 2
- High positive RF and ACPA: score 3
# Duration of symptom:
- Less than 6 week: score 0
- More than 6 week: score 1
# Acute phase reactants:
- Normal ESR and CRP: score 0
- High ESR and CRP: score 1
এইগুলা থেকে যদি স্কোর 6 অথবা তার বেশি হয় তাহলে ডেফিনেট RA হিসেবে ধরা হয়।
Laboratory evidence :
- CBC, ESR and CRP
- RF factor
- ACPA (Anti-Citrullinated Peptide Antibody)
- X ray of affected joint
RF এর চাইতে ACPA বেশি specific। কারণ RF, RA ছাড়াও বিভিন্ন condition এ positive পাওয়া যায়৷ অপরদিকে ACPA indicate করে যে, disease severe level এ আছে কিনা।
RA এর বেলায় আমরা Microcytic, Normochromic, Macrocytic এই Anemia গুলো পাবো।
Microcytic Anemia পাওয়া যাবে NSAID induced GIT blood loss এর কারণে।
Normocytic anemia হবে কারণ এটা একটা chronic disease process এবং Bone marrow hypoplasia এর কারণে।
Macrocytic Anemia হবে MTX (Methotrexate) induced folate deficiency এর কারণে৷
এছাড়া Disease activity জানার জন্য DAS 28 করা হয়।
- Calculate number of tender joint
- Calculate number of swollen joint
- ESR
- Global Health assessment (যেখানে 0 indicate করে no symptom আর 100 indicate করে worst symptom)
এরপর interpretation করা হয়: mild/ moderate/ severe
Management plan:
এই রোগ management plan এর জন্য আমাদের non pharmacological, pharmacological সব ধরনের therapy রয়েছে৷ এদের মাঝে physiotherapy, occupational therapy ইত্যাদি।
আমরা RA diagnosis করলাম তারপর prednisolone দিয়েই শুরু করলাম প্রতি দুই সপ্তাহ পরপর ডোজ কমাতে কমাতে একসময় Withdrawal করতে হবে। Prednisolone এর সাথে combination এ চলবে MTX। সাথে Folate deficiency prevention এর জন্য দিতে হবে Folic acid 5mg/ week।
এখন যদি DAS 28 এর মান < 2.6 হয় তাহলে MTX চলবে কিন্তু যদি 2.6 এর বেশি থাকে তাহলে Tripple therapy (MTX, HCQ, Sulphasalazine) চলবে৷ এটা দেওয়ার পর যদি 2.6 এর কম হয় তাহলে Tripple therapy চলতেই থাকবে, কিন্তু 2.6 to 5.1 হয় তাহলে low dose prednisolone যোগ করতে হবে/ DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs) চেঞ্জ করতে হবে৷ কিন্তু যদি 5.1 এর বেশি হয় তাহলে Biologics হিসাবে Anti TNF (Infliximab, Etanercept) যোগ করতে হবে। প্রথমে single agent দিয়ে শুরু করলাম তারপর দুটো কম্বিনেশনে দিতে হবে৷ যদি তাও না কন্ট্রোল এ আসে তাহলে আমাদের কাছে অপশন থাকবে JAK inhibitor (Tofacitinib, Baricitinib), Rituximab, Tocilizumab, Abatacept।
● Rheumatoid arthritis Vs pregnancy:
বেশিরভাগ RA, pregnancy এর সময় Remission এ চলে যায়। কারণ বিভিন্ন Hormonal change এবং immunity টা suppress হয়ে যায়৷
এখানে paracetamol হচ্ছে Drug of choice। NSAID টাও ব্যবহার করা যাবে কিন্তু implantation থেকে 20 weeks এ। Glucocorticoid দিলে Maternal Hypertension, osteoporosis ইত্যাদির রিস্ক বেড়ে যায়৷
DMARD can be used:
- HCQ (Hydroxychloroquine)
- Sulfasalazine
- Azathioprine
- Ciclosporin
DMARD are contraindicated:
- MTX (Methotrexate)
- Leflunomide
- Cyclophosphamide
- Gold
- Penicillamine
MD. Mehedi Hasan Kyamch, sirajgonj. 2015-16
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক / গৌরী চন্দ