মাহমুদ সাহেব, বয়স ৪৫, কিছুদিন ধরে তার-
- Fever,
- Respiratory distress,
- Chest pain,
- সাথে কিছু flu like symptoms।
উনি symptomatic treatment নিচ্ছিলেন। খাওয়া দাওয়ার রুচি কম, তাই তার nutrition তেমন maintain হচ্ছিলো না। হঠাৎ ক’দিন ধরে তিনি বেশ weak অনুভব করছেন। হাত পা নাড়াতে কষ্ট হয়, ব্যথা করে ইত্যাদি। সেই সাথে তিনি কিছুটা confused ও! Hydration মোটামুটি ভালই maintain হচ্ছে, কিন্তু সেই তুলনায় তার urine output কম হচ্ছে।
তার CBC, CXR, S. Creatinine, S. Electrolyte করা হল। Sign symptoms গুলো evaluate করে, CBC ও CXR দেখে provisional diagnosis হল atypical pneumonia।
- S. Creatinine: Normal
- S. Electrolyte: Hyponatraemia, K in lower normal limit.
Pneumonia তে Syndrome of antidiuretic hormone (SIADH) হয়!
SIADH এ increased ADH secretion হয়, আর এর ফলে water reabsorption বেড়ে যায় – কমে যায় plasma Na level, urine output কমে যায় এবং বেড়ে যায় urinary Na concentration।
রোগীর sign symptoms এর সাথে এই investigation findings মিলিয়ে তার আপাতত Dx দাঁড়ায়ঃ Atypical pneumonia with SIADH (Syndrome of antidiuretic hormone)।
তার K যে কিছুটা কম, এটা SIADH এ হতে পারে, কারণ ADH নিজেও K excretion কিছুটা ভূমিকা পালন করে। পাশাপাশি pneumonia এর জন্য তার respiratory rate স্বাভাবিকের চেয়ে বেশি, আর এতেও অনেকের metabolic alkalosis হয়ে K level কমে যেতে পারে। আগের কোন arrhythmic history না থাকলে, K containing খাবার দাবারই যথেষ্ট।
SIADH মাথায় এলে ADH এর physiological function গুলো নিয়ে চিন্তা করতে হবে।
ADH: Antidiuretic Hormone, একে কিন্তু Vasopressin ও বলে!
অর্থাৎ এর কাজ হল মূলত দুটোঃ
- একঃ Antidiuretic – urine volume কমায়। V2 receptor: Nephron এর collecting duct এ V2 receptor থাকে। তার সাথে যুক্ত হয়ে water reabsorption করে – হয় anti-diuresis।
- দুইঃ Vasopressin – vessel contraction করে। V1 receptor: Blood vessel এ থাকে। তার সাথে যুক্ত হয়ে vasoconstriction করে। Constriction করতে পারে শরীরের যে কোন vessel। Coronary artery constriction করে myocardial ischaemia করতে পারে।
এটা যে শুধু blood vessel কেই constriction করতে পারে তা শুধু না, এর যে এক বড় ভাই আছে – oxytocin, তার কাছাকাছি থেকে ADH নিজেও কিছুটা oxytocin এর মত গুণ অর্জন করে। যেমনঃ Oxytocin এর মত uterine smooth muscle contraction করতে পারে!
মাহমুদ সাহেব যেহেতু পুরুষ মানুষ, সেহেতু তার এতে কোন অসুবিধা হবে না! কিন্তু তার গর্ভবতী স্ত্রীর জন্য এমন হলে তখন বেশ অসুবিধাই হত। Uterine smooth muscle এর premature contraction এর জন্য preterm labour হওয়ার সম্ভাবনা তৈরি হত। তার সমাধান হিসেবে তাকে তখন দিতে হতো tocolytic agents। যেমনঃ Salbutamol, যা তার uterine contraction কিছুটা কমাতো।
মাহমুদ সাহেবের uterine contraction না হলেও, তার GI smooth muscle contraction হচ্ছে। তাই তার কিছুটা cramping abdominal pain ও diarrhoea হচ্ছে।
এগুলোর পাশাপাশি ADH আরো যা করতে পারে সেটা হল – platelet aggregation। এমনকি এটি factor 8 production বাড়িয়ে দিতে পারে। আর এসব কারণেই, ADH অনেক বেশি secretion হলে রোগীর হতে পারে prothombotic stage – coagulopathy।
যাই হোক, এক ADH একাই অনেক কিছুই করতে পারে। সব মিলিয়ে রোগীর সমস্যা অনেক হলেও ওষুধ হিসেবে তার জন্য শুরুতে এক ঢিলে কয়েকটি পাখি মারার চেষ্টা করা হল!
কোন রকম contraindication বা intolerance না থাকায়, তাকে দেয়া হল শুধু Doxycycline।
কী কী করতে পারে এটি?
- Atypical bacterial pneumonia এর বিরুদ্ধে কাজ করতে পারে। Pneumonia heal হলে SIADH এমনিতেই কমে যেতে পারে।
- Atypical bacterial pneumonia থেকে SIADH হয়ে increased ADH nephron এর collecting tubules এর যে V2 receptor এর সাথে যুক্ত হত সেই receptor কে Doxycycline ব্লক করতে পারে। আর এর ফলে সেখানে ADH insensitivity তৈরি হয়ে হতে পারে nephrogenic diabetes insipidus, যা SIADH এর ঠিক উল্টো ঘটনা। অর্থাৎ এতে তার urine output বাড়বে, কমবে Hyponatraemia।
মাহমুদ সাহেবের smoking এর habit আছে। Nicotine ADH secretion বাড়ায়। Smoking cessation এর উপদেশ দেয়া হল।
একটি ওষুধ ও একটি উপদেশ শেষে, তার ব্যাপারে আর যা যা চিন্তা করা হল,
- করোনাকাল, typical symptoms, তাই RT-PCR।
- তার আগ পর্যন্ত self isolation।
SIADH এর জন্য, বা তার smoking habit এর জন্য, বা তার অন্য কোন risk factors (যদিও তার দেয়া তথ্যমতে তার HTN, DM এগুলোর কোন কিছুই জানামতে নেই, BP নর্মাল) তাকে HbA1c এর পাশাপাশি আর একটি গুরুত্বপূর্ণ পরীক্ষা করতে দেয়া হল – সেটি D-dimer।
দু একদিন পর report হাতে,
- RT-PCR: positive
- HbA1c: অনেক বেশি
- D-dimer: বেশির দিকে
তার fever, chest pain আগের চেয়ে কম। হয়তো Doxycycline atypical bacteria গুলোর বিরুদ্ধে কাজ করছে। কিন্তু SpO2 fluctuating, above the lower limit of expected range।
তাকে তার DM এর জন্য insulin start করে, শুরু করা হল LMWH Enoxaparin with careful monitoring, কারণঃ
- তার D-dimer: বেশির দিকে
- তার DM আছে: Hypercoagulable state
- তিনি Smoker: Hypercoagulable state
- তার SIADH আছে: Hypercoagulable state
- তার repeat S. Electrolyte: Na normal, K আগের মতই কিছুটা কম।
- D-dimer: আগের চেয়ে কিছুটা কম।
এরমধ্যেই একদিন হঠাৎ করে তার SpO2 বেশ কমে গেল, এমন অবস্থা যে তাকে দিতে হল mechanical ventilation। Mechanical ventilation এ তার SpO2 ভাল থাকলেও, সার্বিক অবস্থার তেমন উন্নতি নেই।
- S. Electrolyte repeat করা হলঃ আবার Hyponatraemia!
- D-dimer repeat করা হলঃ আগের চেয়ে বেশি।
- Troponin I, ECG: normal
তার pneumonia induced SIADH তো একবার কন্ট্রোল হল, তবে আবার কেন Electrolyte ও D-dimer impaired হল? এর জন্য আবার সেই SIADH কেই দায়ী করা হল।
আবার কেন SIADH হল?
Ventilator এ যে PEEP (Positive end-expiratory pressure) থাকে সেটিও SIADH করতে পারে।
এই বিবেচনা থেকে তার জন্য তাই দুটি কাজ করা হল,
- তিনি যে Enoxaparin পেতেন তার dose টাকে বাড়িয়ে দেয়া হল।
- তাকে দেয়া হল Tolvaptan, যা একটি V2 receptor antagonist – control করবে SIADH।
বেশ কয়েকদিন পর, তার-
- D-dimer: Within normal limit.
- S. Electrolyte: Within normal limit.
Ventilation খুলে দেয়া হল, কারণ এটা ছাড়াই তার SpO2 ভাল থাকে। ভাগ্য ভাল বলতে হয়, ছিল স্রষ্টার সাহায্য। ছুটি নিয়ে তিনি বাড়ি ফিরে গেলেন।
ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/ সাঈদা আলম