Cardiology
Valvular Heart Disease
Aortic Stenosis.
Aortic valve এর তিনটি cusps থাকে, এদের নামকরণ করা হয়েছে: Right coronary, Left coronary, Non coronary cusps বা anterior, Right and Left posterior। যখন Valve বন্ধ থাকে তখন একটি sinus এর মত structure তৈরি হয় যাকে বলা হয় Aortic sinus। আর যে জায়গায় মিলিত হয় তার নাম sino tubular junction। এই গেল Aortic valve সম্পর্কে কিছু তথ্য।
আজ আমাদের সামান্য আলোচনা Aortic Stenosis (AS) নিয়ে।
Aortic valve এর normal area হচ্ছে 1.5 to 2 cmsq। যদি এর থেকে কমে যায় তাহলে আমরা একে Stenosed হয়েছে বলে বিবেচনা করব। আমরা যদি গ্রেড করি তাহলে –
Mild: >1.5 cmsq
Moderate: 1 to 1.4cmsq
Severe: <1 cmsq
আরেক ধরনের Variety আছে যাকে বলা হয় Critical Aortic stenosis। এতে Valve area 0.7 cmsq হয়ে যায়।
এবার আসা যাক এর কারণ। বয়স অনুসারে Cause বিবেচনা করলে:
Infancy, children, adolescents:
1. Congenital Aortic stenosis
2. Congenital subvalvular Aortic stenosis
3. Congenital supravalvular Aortic stenosis
Middle aged person:
1. Rheumatic AS/ Chronic Rheumatic Heart Disease
1. Calcification of bicuspid Aortic valve
Old aged person:
1. Senile degenaration
2. Calcification
3. Rheumatic Aortic stenosis
এবার দেখা যাক Pathophysiology আর clinical feature এবং সেগুলো থেকে আমরা কি কি sign পাই?
উপরের যে কোন কারণে Valve obstruction হয়ে যেতে পারে। তাহলে Cardiac output মেইনটেইন করার জন্য intraventricular pressure বেড়ে যাচ্ছে এবং তার জন্য ventricular wall dilatation/ ventricular hypertrophy হচ্ছে। যার জন্য Ventricular compliance কমে গেল এবং end diastolic pressure বেড়ে গেল। যেহেতু Disease progression হচ্ছে তার জন্য left ventricle আরও hypertrophied হচ্ছে এবং এই ফেজে myocardial ischemia, arrythmia আর ventricular outflow হচ্ছে আর clinically sign, symptoms পাওয়া যাচ্ছে।
Symptoms:
Chest pain: যেহেতু Ventricular outflow obstruction হচ্ছে আর ওপাশে LVH (Left ventricular hypetrophy) হচ্ছে, কিন্তু blood supply কমে যাচ্ছে। আবার LVH এর কারণে oxygen demand বেড়ে যাচ্ছে। এই দুইটার মাঝে ক্রমাগত Imbalance হচ্ছে তার জন্য এই chest pain হচ্ছে।
Breathlessness: আগেই বলেছি Left ventricular end diastolic volume বেড়ে যাওয়ার কারণে blood left atrium আর pulmonary capillary তে চাপ দিচ্ছে। এক সময় সেইগুলা Rupture হয়ে alveolus কে congested করে দিচ্ছে৷ যার জন্য Lung edematous হচ্ছে৷ এই Edematous lung কে ventilate করতে একটা extra effort এর দরকার হচ্ছে তার কারণেই হয় breathlessness। আর যদি Stethoscope দিয়ে auscultate করা হয় তাহলে pulmonary congestion এর sign গুলো পাওয়া যাবে।
Syncope: Cardiac output কমে যাওয়ার কারণে cerebral perfusion কমে যাচ্ছে তার কারণেই এই syncope হচ্ছে।
Signs: আমরা যদি Precordium examination করি তাহলে-
Apex beat হবে Heaving। কারণ LV তে ক্রমাগত pressure overload হচ্ছে। এর কারণে Forceful, sustained আর lift up finger হবে।
Aortic area তে systolic thrill থাকবে।
সাধারণত AS এ ভালভ ক্রমাগত সরু হয়ে যায়, তার কারণে blood ঠিকমত যেতে পারে না। তাই যাওয়ার সময় একটা Click তৈরি হবে early systole period এ। একে বলা হয় Systolic clicks।
Heart sound: First Heart sound নরমাল থাকবে।
কিন্তু Second Heart sound, soft, absent বা reverse splitting হবে। এটা ডিপেন্ড করবে Severity of disease এর উপর।
Murmur: সাধারণত এখানে আমরা Ejection systolic murmur পাব এবং ভাল শোনা যাবে ejection phase এ কারণ এ সময় pressure gradient সব চাইতে ভাল থাকে। এটা পাওয়া যাবে Expiration hold করে আর forward এ patient যখন leaning থাকবে। এই Murmur এর যদি criteria বিবেচনা করি তাহলে –
এটা First আর Second Heart sound এর মাঝখানে পাওয়া যাবে আর হবে crescendo decrescendo। Pattern মানে হচ্ছে প্রথমে intensity বেশি হবে কিন্তু ক্রমাগত কমতে থাকবে আর second Heart sound এর আগেই disapper হবে৷
Loud, rasping murmur
Radiate to jugular notch/ carotid.
কিন্তু যদি Calcified Aortic stenosis develop করে তাহলে এই murmer, cardiac apex এ radiate করতে পারে। একে বলা হয় Gallavardin phenomenon।
Pulse: Small volume, slow rising carotid pulse একে pulsus parvus ও বলা হয়ে থাকে।
Sign of pulmonary venous congestion.
Differential diagnosis: এই Aortic Stenosis এর কিছু differential Diagnosis রয়েছে। এগুলা হচ্ছে –
1. Pulmonary stenosis
2. Ventricular septal defect
3. Hypertrophic cardiomyopathy
4. Mitral regurgitation
5. Aortic Sclerosis
এগুলার মাঝে Differentiating point আমাদের অবশ্যই জানতে হবে।
Investigation:
আমরা যদি Chest X ray করি তাহলে : Dilated left ventricle, dilated Ascending Aorta, P/A view তে পাওয়া যাবে। আর calcified valve সাধারনত Lateral view তে পাওয়া যাবে।
ECG:
1. Left bundle branch block:
a) Prolonged QRS duration- 120 ms (0.12s) or more.
b) Deep and broad S-waves in leads V1 and V2.
c) Broad clumsy R-waves in V5 and V6.
2. Left ventricular hypertrophy:
S (V1) + R (V5/V6) >35 mm.
Echocardiogram: এখানে পাওয়া যাবে Calcified valve, সাথে restricted opening, hypertrophied ventricle।
Colour doppler study: এটা সাধারণত করা হয় Disease এর severity জানার জন্য।
Cardiac catheterization:
Cardiac cathlab এ patient এর aorta এবং left ventricle এর pressure gradient কত তা বুঝার জন্য করা হয়।
আর Underlying coronary artery disease আছে কিনা তা জানার জন্য করা হয়।
Management plan:
যদি Patient asymptomatic হয় তাহলে তাকে Reviewing এ রাখতে হবে।
আর যদি Patient severe symptomatic হয় তাহলে valve replace করতে হবে, এখানে করা হয় Aortic valve replacement।
এটা Old age এ করা যায়। Old age এ সবচাইতে common valve disease হচ্ছে এই Aortic stenosis।
যদি Patient এর Contraindicated condition না থাকে তাহলে আমরা valve replace করতে পারি৷
এই ভালভ আবার mechanical, biological দুই ধরনের হয়ে থাকে৷ সাধারণত biological valve টাই prefer করা হয় কারণ এতে Anticoagulant এর দরকার হয় না।
অথবা, এই Replacement এর একটা alternative হচ্ছে interventional study। এর নাম হচ্ছে TAVI (Trans Aortic Valve Implantation)।
TAVI-এর কিছু Advantage বিবেচনা করলে:
1. Less invasive than surgery
2. No need for sternotomy
3. Easily tolerated by elder patient
4. Short recovery period.
যদি Congenital Aortic Stenosis হয় তাহলে করা যায় Aortic ballon valvuloplasty। আর যদি Patient, surgery তে unfit হয় তাহলে আমরা percutaneous ballon valvuloplasty করতে পারি। এবং যদি Atrial fibrillation develop করে তাহলে anticoagulant দিতে হবে।
Complication: Aortic Stenosis এর complication গুলো:
1. Left ventricular failure
2. Infective endocarditis
3. Heart block.
MD. Mehedi Hasan
2015-2016
Kyamch, Sirajgonj.
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/ তাবাসসুম ইসলাম