ওয়ার্ডে আজকে অনেক পেশেন্ট। রাউন্ড দিতে যাবে জামিল এমন সময় রাতুল, সজিব আর আনিকা এসে হাজির। নতুন থার্ড ইয়ারে উঠলে ওয়ার্ডে ঘুরতে ভালোই লাগে। আর ওদের জানার আগ্রহ ও অনেক! তাই জামিল ওদের কখনো সাথে নিতে না করে না। অনেকটা নিজের ছায়াই দেখে ওদের মধ্যে। জামিল হাটা শুরু করল কিছু না বলে বিচ্ছুর দল চুপচাপ অনুসরণ করা শুরু করল জামিল কে।
১৩ নম্বর বেডে severe hyponatremia এর পেশেন্ট ভর্তি আছে। তাকে 3% NaCl দেয়া দেখে রাতুল প্রশ্ন করে বসল।
ভাইয়া ওয়ার্ডে তো আগে 0.9% NaCl দেখছি, এই রোগীকে 0.3% NaCl দেয়া হচ্ছে কেন?
জামিল হাসল, মনে মনে এই প্রশ্নটাই আশা করেছিল ওদের থেকে। আচ্ছা তোর প্রশ্নের উত্তর দিচ্ছি তার আগে কেউ কি বলতে পারবি বাজারে যেসব fluid পাওয়া যায়, সেইসব fluid- এ তো Sodium এর পরিমাণ সমান থাকে না। তাহলে কোন fluid- এ কতটুকু পরিমাণ Sodium থাকে?
ভাইয়া আমি পারব! আনিকা বলল। তারপর গড়গড় করে বলা শুরু করলঃ
★ 3% NaCl- 513 mmol/L
★ Normal saline- 154 mmol/L
★ Half strength normal saline- 77 mmol/L
★ Ringer’s lactate- 130 mmol/L
রাতুল আর সজিব তো হা হয়ে রইল আনিকার জ্ঞান দেখে। জামিল বলল অনেক সুন্দর বলেছ আনিকা! fluid মুলত দেয়া হয় রোগীর volume correction এর জন্য। আমাদের পেশেন্টের severe hyponatremia তাই তাকে 3% NaCl দেয়া হয়েছে।
Overcorrection এর ভয়ে 3% NaCl ব্যবহার করতে চান না অনেকেই। অথচ Undercorrection হয়ে রোগীর বারোটা বেজে যাচ্ছে প্রতিনিয়ত।
সজিব বলল আচ্ছা ভাইয়া কখন আমরা 3% NaCl দিব?
জামিলঃ আচ্ছা শুন তাহলে
Indication of 3% NaCl in Hyponatremia:
- Severe hyponatremia (কেউ বলে এই severe মান 105, কেউ বলে 100, যেটাই হোক)
- Symptomatic hyponatremia e.g Hyponatremia with coma, confusion, convulsion, তার মানে কারো যদি hyponatremia এর সাথে কোন Neurological symptoms থাকে, যত তাড়াতাড়ি সম্ভব ব্যবস্থা নিতে হবে।
- Hyponatremia with fluid overload e.g. Renal failure, Heart failure, Liver failure- এইসব ক্ষেত্রে Fluid overload এর সম্ভাবনা থাকে, তাই এইসব রোগীদের Electrolyte imbalance correction এর time- এ এমন একটা fluid আমরা দিতে চাই, যেটায় প্রতি Liter- এ অনেক বেশি Sodium থাকে।
- Poor response to 0.9% NaCl সব হিসাব নিকাশ করে normal saline দিয়ে correction করতে গেছিস 12 ঘণ্টা পর repeat Serum Sodium করে দেখলি, 12 ঘণ্টায় মাত্র 1/2 mmol বেড়েছে (বাড়ার কথা 5)। অতএব দেরী না করে 3% NaCl start করবি তখন।
রাতুল, সজিব, আনিকা মাথা নাড়ল যে তারা বুঝছে! এবার জামিল বললঃ আচ্ছা ধর, একজন রোগীর হঠাৎ করে প্রচন্ড বমি শুরু হলো। 4- 5 ঘণ্টার মধ্যেই Sodium হয়ে গেলো 105 mmol/L, সেই সাথে শুরু হলো Convulsion করনীয় কি?
রাতুল বলল আমরা মাত্র থার্ড ইয়ারে পড়ি ভাইয়া! জামিল হাসল তারপর বলল আচ্ছা শুনে রাখ শুনতে তো দোষ নেই পরে যেকোন দিন কাজে লাগতে পারে।
এরকম কিছু হলে 500 ml এর একটা 3% NaCl আনবি pharmacy থেকে। এরপর সেই ব্যাগ থেকে 100 ml 3% NaCl আলাদা করে সাথে সাথে সেটাকে loading dose হিসেবে দিয়ে দিবি। এরপর একটা urgent Serum electrolyte করবি। electrolyte report হাতে পেয়ে বুঝে শুনে অন্য একটা fluid চালু করতে হবে।
তবে Osmotic demylination যাতে না হয়,
সেইজন্য একদিনে sodium 10 mmol/L এর বেশি বাড়ানো যায় না, সেক্ষেত্রে কিভাবে 3% NaCl দিবি?
সেক্ষেত্রে,
To prevent osmotic demyelination:
1. Maximum correction of serum sodium in 1st 3 hours : 5 mmol/L.
2. Maximum correction of serum sodium in next 21 hours: 5 mmol/L.
সুতরাং, 24 hours- এ Total 10mmol/L correction করলি।
মনে রাখিস Critical case- এ Frequently Sodium Monitor করবি। এমনকি status epilepticus, deep coma– এসব ক্ষেত্রে প্রয়োজনে একঘণ্টা পরপর বা দুইঘণ্টা পর পর Sodium Monitor করা লাগতে পারে।
জামিলের কথা শুনতে শুনতে ওরা ওয়ার্ডের শেষ মাথায় চলে আসল। এখানে আনিস চাচা কয়েকদিন আগে Acute Left ventricular failure (LVF) নিয়ে ভর্তি হয়েছিল। জামিল বলল চাচাকে lasiks দেয়া হয়েছিল। এখন চাচা মোটামুটি সুস্থ।
তখন আনিকা বলল আচ্ছা ভাইয়া, Acute Left ventricular failure (LVF) এ তো আমরা lasiks (Diuretics) দেই, mannitol কি দেওয়া যাবে? Mannitol তো Osmotic diuretics হিসেবে কাজ করে।
জামিল বলল না, Pulmonary oedema তে Mannitol দেওয়া যাবে না।
এর কারণ হচ্ছে,
Mannitol is hypertonic solution। সুতরাং, এটা blood-এ যাবার পর blood অতিরিক্ত Solute এ ভরপুর হয়ে যাবে। এই অতিরিক্ত Solute কে Dilute করার জন্য cell থেকে পানি বের হয়ে blood- এ চলে আসবে।
ফলাফল:
- Plasma volume expansion হবে, এর ফলে Pulmonary circulation এ Hydorstatic pressure বেড়ে যাবে। Hydrostatic pressure বেড়ে গেলে আরো বেশি oedema হবে।
- Blood- এ যখন অনেক পানি চলে আসবে, সোজা কথায় সব Dilute হওয়া শুরু করবে। এর ফলে হবে Hyponatremia।
- পানির সাথে Intracelluar ion potassium ও বের হয়ে আসবে। সুতরাং, যতই পানি আসুক না কেন পানির সাথে potassium এসে হবে Hyperkalemia।
- Acid- Base Dilutional Metabolic acidosis: Dilutional acidosis occurs when the plasma bicarbonate concentration is decreased by extracellular volume expansion with solutions that contain neither acid nor alkali.
বুঝছিস তো! এবার যা আমাকে রেস্ট নিতে দে। রাতুল আর সজিব হাফ ছেড়ে বাঁচল। একদিনের জন্য অনেক বেশী জানা হয়ে গেছে! আর ভাবতে লাগল জামিল ভাইয়া এত পারে কেমনে!!!
Dr. Sumon
IBN SINA MEDICAL COLLEGE
2009-2010
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/ ফারিহা হক ঐশী।