আমরা যখন খাবার খাই তখন তা Oesophagus থেকে Stomach এ যায় দু’ভাবে-
- Gravitational force
- Peristalsis হয়ে Lower Oesophageal Sphincter (LOS) এর relaxation এর মাধ্যমে। কিন্তু যখন এই খাবার swallow করার পর peristalsis আর LOS relaxation এর মাঝে কোনো coordination থাকেনা, তখন LOS বন্ধ হয়ে functional obstruction তৈরি করে আর ঝামেলাটা বাধায়। একেই আমরা বলি Achalasia cardia or Cardiospasm।
এবার প্রশ্ন হচ্ছে এভাবে Peristalsis আর LOS relaxation এ incoordination হয় কেন?
➡️ Esophagus এ muscle যে layer আছে সেখানে longitudinal and circular muscle coat এর মাঝে থাকে myenteric nerve plexus। এই Plexus সাধারণত oesophagus এর motility’র জন্য দায়ী। যদি কোন কারণে এই plexus না থাকে বা degeneration হয়ে যায় তখন খাবার esophagus থেকে stomach এ যেতে সমস্যা হয়।
◼️এবার চলুন দেখে নিই এর জন্য রোগীর কি সমস্যা দেখা দিতে পারে-
▪️Progessive dysphagia; initially for liquid, then solid (এখানে Gravity-র জন্য solid food সহজে pass করতে পারে)। এই আটকে যাওয়া খাবার গিলার জন্য রোগী হেটে হেটে খাবে, গলা বা কাঁধকে extend করবে, সোজা কথায় খাবার খেতে তাকে অনেক খেসারত দিতে হবে।
▪️রাতে শুয়ে থাকা অবস্থায় রোগী মুখে Acid এর তেতো স্বাদ পাবে কারণ food material সহজে stomach এ যেতে পারছেনা, তাই উল্টোদিকে আসতে পারে। মানে Regurgitate করতে পারে। এই food material যদি কোনো ভাবে trachea হয়ে lungs পর্যন্ত চলে যায় তাহলে features of recurrent pneumonia পাওয়া যাবে।
▪️যেহেতু খাবার Lower oesophagus পর্যন্ত গিয়ে আটকে যায়, তাই fullness after meal in Retrosternal/ Epigastric area, সেই সাথে এখানে pain feel করবে।
▪️আর খাওয়া দাওয়া যেহেতু হচ্ছেনা ঠিকমতো তাই Weight loss তো হবেই।
🎗এরকম সমস্যা নিয়ে আসলে আমাদের মাথায় আর কি কি রোগ নিয়ে চিন্তা আসবে?
★ Oesophagus এর অন্য কোন motility disorders যেমন- Diffuse esophageal spasm, Nutcracker esophagus। এর সাথে কিছু autoimmune disease এও এমন সমস্যা দেখা দেয়; যেমন- Polymyositis, Dermatomyositis, Systemic sclerosis, Scleroderma, Systemic lupus erythematosus, Polyarteritis nodosa and Rheumatoid disease।
◼️ আপনি কিভাবে বুঝবেন এটা Achalasia Cardia?
➡️ 1. Ba swallow X-Ray of oesophagus
Findings:
🔸 Dilated oesophagus with bird beak appearance/ Pencil tip appearance.(Achalasia তে smooth outline থাকবে, কিন্তু malignancy এর ক্ষেত্রে irregular margin দেখা যাবে, যাকে আমরা Rat tail appearance বলি)।
🔸 কোনো Fundic gas পাব না, কারণ fundic gas মূলত জমা হয় oesophagus এর peristalsis এর pressure এর কারণে খাবারের সাথে gas মিশে যখন stomach এ আসে তখন। কিন্তু এখানে তো peristalsis- ই ঠিকমতো হয় না, তাহলে গ্যাসকে pressure দিয়ে stomach পর্যন্ত আনবে কে?
🔸 In long standing cases: Oesophagus তখন sigmoid colon এর মতো dilated আর tortuous হয়ে যাবে, যাকে বলি sigmoid oesophagus/ megaoesophagus।
2. Oesophageal manometry: একে Gold standard বলা হয় কারণ এর মাধ্যমে দেখতে পাবো কিভাবে খাবার swallowing এর সময় LOS relax করতে পারেনা। সেই সাথে absence of peristalsis আর raised resting pressure of oesophagus ও দেখা যায়। এক্ষেত্রে diffuse esophageal spasm or nutcracker esophagus এ প্রেসার থাকবে 400-500 mmHg।
3. Chest X-ray Findings: Chest x-ray করলে এখানে oesophagus hugely dilated অবস্থায় পাওয়া যেতে পারে আর সাথে double mediastinal strip appear করতে পারে। Lateral view তে গেলে Fluid level পাওয়া যাবে, কেননা খাবার নিচের দিকে আটকে আছে, তাই features of obstructions পাওয়া যেতে পারে।
4. Oesophagoscopy: আটকে থাকা খাবার দেখা যাবে, আর খাবারকে কোনোভাবে বাইরে suck করতে পারলে cardia দেখা যাবে।
🔘এখন Ba swallow নিয়ে কিছু কথা বলি।
★ Ba swallow আর Ba meal এর মাঝে difference টা কি বলুন তো?
♦ Ba swallow থাকে paste এর মতো, যাতে deglutition এ সময় বেশি পাওয়া যায়। যদি এটা Ba meal এর মতো liquid হতো তাহলে film নেয়ার সময়ই তো পাওয়া যেত না। কিন্তু stomach এর film নেয়ার জন্য যে Ba meal বানানো হয় তাতে পানি add করে liquid করা হয়, কারণ এখানে বেশি volume প্রয়োজন।
🔘এরকম আরেকটি disease আছে যেখানে ganglionic cell absent থাকে, যাকে Hirschsprung’s disease বলা হয়।
★Achalasia cardia আর Hirschsprung’s disease এর মাঝে difference কিভাবে বুঝবেন?
🏷প্রথমত, Hirschsprung’s disease large intestine এ হয়ে থাকে, আর Achalasia cardia oesophagus এ।
🏷দ্বিতীয়ত, Achalasia তে Aganglionic part হলো উপরের dilated part টি, কিন্তু Hirschsprung’s disease এ Aganglionic part হলো নিচের constricted area। Achalasia cardia তে dilated oesophagus এ সাধারণত অল্প কিছু ganglion cell থাকে কিন্তু Hirschsprung’s disease of colon এ dilated colon এ ganglion cell একেবারেই normal amount এর থাকে।
◼️এখন আপনি confirm হয়ে গেলেন যে এটা Achalasia cardia। তাহলে সেক্ষেত্রে কি করবেন রোগীকে?
সোজা LOS কে কেটেকুটে ঠিক করে দিলেই হবে না।
আগে দেখে নিবেন রোগী Surgery’র জন্য Fit কি না।
১. যদি রোগী Surgery এর জন্য fit না হয়, তাহলে Plummer’s pneumatic dilation করতে হবে। এটা কি জিনিস? 30-40 mm balloon endoscope এর সাহায্যে ভেতরে ঢুকাবেন। একে dilate করার মাধ্যমে cardia কে dilate করবেন।
🔴এ procedure less invasive হলেও এখানে repeated trauma’র জন্য fibrosis হওয়ার chance থাকে।
২. Modified Heller’s Cardiomyotomy: এবার হলো LOS কে কেটেকুটে ঠিক করার পালা। এ procedure এ Lower oesophagus আর Cardia- র muscle কে কাটার মাধ্যমে LOS relax করা হয়।
🔴 এখানে LOS relax হয়ে গেলে reflux হওয়ার chance থাকে, which may result in GORD (Gastro Oesophageal Reflux Disease). তাই এখানে partial anterior fundoplication করা হয় যাকে বলে Heller-Dor operation।
৩. POEM (Peroral endoscopic myotomy): এখানে Mid-oesophagus এর mucosa বরাবর endoscope এর মাধ্যমে tunnel form করে longitudinally myotomy করা হয় upto Gastro-oesophageal junction যাতে পুরো জায়গাটা relax হয়ে যায়। পরে mucosal defect কে clip করে বন্ধ করে দেয়া হয়।
৪. Botulinum toxin: একে Endoscopically LOS এ inject করে nerve কে temporarily damage করে দেয়া হয় যার ফলে sphincter relax হয়, কিন্তু যেহেতু effect temporary, তাই কয়েক মাস পর পর আবার দিতে হয়।
৫. Drugs: Calcium Channel Blocker দেয়া হয়। যেমন- Nifedipine।
★যেহেতু Achalasia cardia একটি pre- cancerous condition তাই এর proper treatment প্রয়োজন।
Farhana Eyasmin Riya
Jalalabad Ragib Rabeya Medical College
Session: 2015-16
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/ সুমাইয়া আকবর লিরা