Is it Dangerous or not?

Myasthenia Gravis হচ্ছে একটা autoimmune, neuromuscular junction impairment disorder।
Myasthenia Gravis সম্পর্কে জানার আগে আসুন প্রথমে normal neuromuscular junction সম্পর্কে একটু জেনে নেই।

Neuromuscular Junction মানে হচ্ছে একটা junction যেখানে neuron এবং muscle এর সংযোগ ঘটে।
এই Neuromuscular junction এর তিনটা component:
1) Presynaptic membrane
2) Synaptic cleft
3) Post Synaptic membrane
Nerve ending এর ভেতরে থাকে কিছু vesicle যেগুলো acetyl choline নামক neurotransmitter জমা করে রাখে।
Action potential এর কারণে nerve ending এ Na+ channel open হয়ে Na+ influx হয়। এর প্রভাবে Nerve ending এ voltage gated Ca++ channel open হয় এবং Ca++ influx হয়। এই Ca++ এর কাজ হচ্ছে neurotransmitter containing vesicle গুলোকে presynaptic membrane এর সাথে fused হতে help করা। এর ফলে Vesicle থেকে neurotransmitter acetylcholine release হয়ে synaptic cleft এ আসে।
অন্যদিকে, Postsynaptic membrane এ থাকে কিছু special receptor। এগুলোর নাম হচ্ছে Nicotinic acetylcholine receptor (these are basically ion channel)। এই Receptor গুলো acetylcholine এর সাথে bind করে এবং নিজেদের ion channel কে open করে দেয়। এই Ion channel দিয়ে Na+ প্রবেশ করে। এভাবেই Action potential nerve থেকে muscle এ transmission হয় । এটাই হচ্ছে Neuromuscular transmission।

আরেকটা Important ব্যাপার হচ্ছে post synaptic membrane এর ভেতরে থাকে কিছু special protein (receptor) যার নাম হচ্ছে MuSK (muscle specific kinase)। এগুলোর কাজ হচ্ছে নতুন নতুন Nicotinic acetylcholine receptor তৈরি করে post synaptic membrane এ এদের concentration regulate & maintain করা।
এবার আসুন Myasthenia gravis নিয়ে কথা বলি।
Mya > Muscle; Asthenia > weakness; Gravis > grave/serious.
মানে হচ্ছে Serious muscle weakness। এটা একটা Autoimmune disease।
মানে Body’র immune system তার নিজের বিরুদ্ধেই autoantibody produce করে ঝামেলা তৈরি করে।

Pathophysiology:

1. Autoantibody is produced against nicotinic acetylcholine receptor:
   বেশিরভাগ Patient (85%) এর ক্ষেত্রে nicotinic acetylcholine receptor এর against এ autoantibody produce হয়।
   এই Autoantibody nicotinic acetylcholine receptor কে block করে দেয়। ফলে Neuromuscular transmission impaired হয়।
   তাছাড়াও এই Antibody ‘complement’ activation এর মাধ্যমে membrane attack complex তৈরি করে। ফলে Postsynaptic membrane damage হয়ে এর nicotinic acetylcholine receptor এর সংখ্যা কমে যায় এবং neuromuscular transmission impaired হয়।
2. Autoantibody is produced against Musk:
   15% patient এর ক্ষেত্রে MuSk এর against এ auto antibody (anti MuSK antibody) তৈরি হয়।
   MuSK তখন post synaptic membrane এ Nicotinic acetylcholine receptor এর healthy concentration maintain করতে পারে না। Ultimately neuromuscular transmission Impaired হয়।
3. Thymic Abnormality: e.g- Thymoma & Thymic Hyperplasia
   Thymus এ থাকে Myoid cell. এর normal কাজ হচ্ছে autoantibody তৈরি হওয়াকে suppress করা।
   কিন্তু Thymoma & Thymic Hyperplasia এর ক্ষেত্রে thymic function উলটাপালটা হয়ে এমন অবস্থা হয় যে তারা নিজেরাই autoantibody produce করা শুরু করে।
   এরপর এই antibody গুলো blood এর মাধ্যমে neuromuscular junction এর post synaptic membrane এ গিয়ে Nicotinic acetylcholine receptor কে block করে দেয়।
4. তাছাড়াও কিছু drug এর কারণে neuromuscular transmission impaired হতে পারে
   Aminoglycosides (gentamicin) & quinolones impairs the function of voltage gated Ca++ channels in the presynaptic membrane.
   ফলে Neurotransmitter containing vesicle গুলো presynaptic membrane এর সাথে fuse হতে পারে না এবং কোনো neurotransmitter release হয় না।
   তাই Myasthenia Gravis patient দের ক্ষেত্রে এধরনের drug avoid করা উচিত।

Age Group:
Younger female & Older male দের ক্ষেত্রে এই disease টা বেশি হওয়ার chance থাকে। Cause is unknown.

Clinical feature

1. Muscle Weakness

• Painless
• Gradual Onset
  -Fluctuating (কখনো বেশি কখনো কম)
  -Weakness worsens with repetitive movement
  ধরেন একটা patient কে 1-10 পর্যন্ত count করতে বলা হলে সে 1-5 পর্যন্ত খুব easily বলে ফেলবে। কিন্তু 6-10 পর্যন্ত বলার সময় তার speech slurred হয়ে যাবে।

1. Typically, cranial muscles are involved.
   When extraocular muscles are involved:
   -Ptosis of upper eyelid
   -Double vision (Diplopia)
2. When other cranial muscles are involved:
   -Difficulty of facial movement (sad face)
   -Weakness of chewing
   -Weakness of swallowing (Dysphagia)
   -Difficulty of articulation (Dysarthria)
   -Difficulty in production of sound (Dysphonia)
3. Limb muscles can be involved later
4. Shoulder girdle involved – এ ধরনের Patient shoulder level এর উপরে কোন কাজ করতে পারে না। e.g- Combing the hair.
5. Myasthenic Crisis
6. Sometimes respiratory muscles are severely involved.
7. Respiratory failure (Ventilatory support needed)
8. Death may occur.

Diagnosis

1. Antibody test
   Ach-receptor antibodies
   MuSK antibodies
2. Nerve conduction study
3. CT/MRI scan to exclude thymoma (especially those without anti ach-receptor antibodies)
4. Edrophonium Test (less used) – Improve weakness temporarily.

Treatment

1. Acetylcholinesterase inhibitors
   Pyridostigmine
   Neostigmine
2. Immunosuppressant
   Glucocorticoid
   Azathioprine
3. Thymectomy

If Myasthenic crisis

1. Intravenous immunoglobulins – lower production of antibodies & rapidly reduce weakness.
2. Plasma Exchange – removes antibody from blood.
3. Ventilatory Support

Reefat Adil
Session: 2015-2016
JRRMC.

প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক/ তাবাসসুম ইসলাম