◾Pressure ulcer কি?
Pressure ulcer এ ত্বক এবং/ বা অন্তর্নিহিত টিস্যুগুলির স্থানীয়ভাবে ক্ষতি হয় যা সাধারণত দীর্ঘমেয়াদী চাপের ফলে অথবা Shear বা ঘর্ষণের সাথে মিশ্রিত চাপের ফলে ঘটে থাকে। এটি সাধারণত bony prominence এর উপরে হয়ে থাকে।
Soft টিস্যুতে চাপ প্রয়োগ হওয়ার কারণে Pressure ulcer এর সৃষ্টি হয়। এর ফলে soft টিস্যুতে রক্তের আংশিক বা সম্পূর্ণ বাঁধা ঘটে। Shear ও একটি কারণ, কারণ এটি ত্বককে রক্ত সরবরাহকারী রক্তনালীগুলিতে প্রভাব ফেলে।
◾Pressure ulcer সবচেয়ে বেশি এমন ব্যক্তিদের মধ্যে বিকাশ ঘটে যারা ঘুরে বেড়াচ্ছেন না, যেমন যারা দীর্ঘস্থায়ী বেডরেস্টে আছেন বা ধারাবাহিকভাবে হুইলচেয়ার ব্যবহার করেন। যেমন, paraplegic, প্রবীণ এবং দীর্ঘস্থায়ী গুরুতর রোগে আক্রান্ত ব্যক্তি।
তবে বহুলভাবে বিশ্বাস করা হয় যে চাপ এবং shear ছাড়াও ত্বকের সহনশীলতাকে প্রভাবিত করতে পারে এমন আরো কারণ রয়েছে, যার ফলে Pressure ulcer বিকাশের ঝুঁকি বাড়ে। এই কারণগুলি হল-
- Protein-energy malnutrition ( PEM),
- Microclimate (ঘাম বা কোনো অস্বাভাবিক কারণে চামড়া ভেজা হওয়া),
- ত্বকে রক্ত প্রবাহকে হ্রাস করে এমন রোগগুলি, যেমন Arteriosclerosis বা ত্বকের সংবেদন হ্রাসকারী রোগগুলি যেমন পক্ষাঘাত বা Neuropathy।
◾Sites:
সর্বাধিক আক্রান্ত হয় এমন স্থানগুলি হল- Ischium, greater trochanter, Sacrum, Heel , malleolus ( প্রথমে lateral, তারপর medial) এবং occiput, যদিও অন্যান্য স্থানও ক্ষতিগ্রস্থ হতে পারে যেমন কনুই, হাঁটু, গোড়ালি, কাঁধের পিছন বা Cranium এর পিছনে।
◾Epidemiology:
হাসপাতালে ভর্তি অবস্থায় pressure ulcer case গুলোর হার বেশি; এশীয় হাসপাতালগুলিতে 5%, ইউরোপীয় হাসপাতালগুলিতে এর বিস্তার 8.3% থেকে 23% এর মধ্যে রয়েছে, এবং কানাডিয়ান স্বাস্থ্যসেবা সেটিংগুলিতে এর বিস্তার 26%। ২০১৩ সালে বিশ্বব্যাপী Pressure ulcer এর কারণে ২৯,০০০ নথিভুক্ত মৃত্যুর ঘটনা ঘটেছে, আর ১৯৯০ সালে ১৪,০০০ জন মারা গিয়েছিল।
◾Causes:
Pressure ulcer ডেভেলপমেন্টে ৪টি কারণকে দায়ী করা হয়:
১। বাহ্যিক চাপ (External pressure/ Interface) শরীরের কোন স্থানে অঞ্চলে প্রয়োগ হলে, বিশেষত bony prominence গুলির ফলে রক্ত কৈশিক নালীগুলির বাঁধা সৃষ্টি করে, যা অক্সিজেন এবং পুষ্টি থেকে টিস্যুগুলিকে বঞ্চিত করে, Ischemia ( একটি নির্দিষ্ট অঞ্চলে রক্তের ঘাটতি) সৃষ্টি করে, Hypoxia (কোষে অপর্যাপ্ত অক্সিজেনের পরিমাণ), Oedema, Inflammation এবং অবশেষে, Necrosis এবং Ulcer। বাহ্যিক চাপের কারণে ulcer গুলি sacrum এবং coccyx এর উপরে ঘটে এবং তারপরে trochanter এবং calcaneus (heel) এ ঘটে থাকে।
২। ঘর্ষণ (Friction) সরাসরি ত্বকের নিচের রক্তনালীগুলির ক্ষতি করে। ঘর্ষণজনিত কারণে কনুইয়ের ওপরে ত্বক আহত হতে পারে। বিছানা থেকে উঠে যাওয়ার সময় বা stretcher এ স্থানান্তরিত হওয়ার সময় যখন বিছানার চাদরগুলির উপরে স্লাইড করা হয় তখন পিঠও আহত হতে পারে।
৩। Shearing হল অন্তর্নিহিত টিস্যুগুলি থেকে ত্বকের আলাদা হয়ে যাওয়া। যেমন, যখন কোনও রোগী আংশিকভাবে বিছানায় বসে থাকে, তখন তাদের ত্বক বিছানার চাদরের সাথে লেগে থাকতে পারে, যার ফলে অন্তর্নিহিত টিস্যুগুলি সরে যেতে পারে।
৪। আর্দ্রতাও (moisture) Pressure ulcer এর একটি কমন কারণ। Sweat, urine, faeces, excessive wound drainage, pressure, friction এবং shear দ্বারা ক্ষতিকে আরও বাড়িয়ে তুলতে পারে।
◾Risk Factors:
Pressure ulcer গুলির ১০০ টিরও বেশি ঝুঁকির কারণ রয়েছে। রোগীদের ঝুঁকির মধ্যে ফেলতে পারে এমন কারণগুলির মধ্যে কিছু হল:
- Immobility,
- Diabetes Mellitus,
- Peripheral vascular disease,
- Malnutrition,
- Cerebral vascular accident and
- Hypotension অন্যতম।
অন্যান্য কারণগুলি হলো-
- 70 বছর বা তারও বেশি বছর বয়সী হলে,
- বর্তমান smoking history,
- Dry skin,
- Low BMI,
- Urinary and fecal incontinence,
- Malignancy এবং
- Pressure ulcer এর history।
◾Pathophysiology:
Pressure ulcer এর হালকা ব্যথা হওয়ার একটি সহজ উদাহরণ হল বেশি সময়ের জন্য একই পজিশনে বসে স্বাস্থ্যকর ব্যক্তিদের দ্বারা একধরণের নিস্তেজ ব্যথা অনুভূত হতে পারে। এই নিস্তেজ ব্যথাটি অনুভূত অঞ্চলে রক্ত চাপ প্রবাহ কমে যাওয়ার ইঙ্গিত দেয়। তেমনি ২ ঘন্টার মধ্যে, রক্ত সরবরাহের এই ঘাটতি, যাকে Ischemia বলা হয়, টিস্যুর ক্ষতি এবং কোষের মৃত্যুর কারণ হতে পারে। ঘা শুরুতে লাল হয়ে শুরু হবে এবং ব্যথা হবে।
Pressure ulcer বিকাশের অন্য প্রক্রিয়াটি দেখা যায় যখন চাপ এতো বেশি থাকে যে muscle cells এর cell membrane ক্ষতিগ্রস্ত করে। Muscle cell গুলি ফলস্বরূপ মারা যায় এবং ওই পেশীগুলির মধ্য দিয়ে আসা রক্তনালীগুলি যেই ত্বকে blood supply দেয়, সেই ত্বকও মারা যায়। এটি pressure ulcer এর গভীর টিস্যুতে আঘাতের একটি ধরন এবং এটি বেগুনি অক্ষত ত্বক হিসেবে শুরু হয়।
◾Pressure ulcer এর stages:
Stage I: সাধারণত Bony prominence এর উপর লাল অক্ষত ত্বক অথবা dark pigmented অক্ষত ত্বক দেখা দেয়। যাদের গায়ের রং গাঢ়, তাদের মধ্যে প্রথম পর্যায়ে শনাক্ত করা কঠিন হতে পারে।
Stage II: আস্তে আস্তে লাল গোলাপী ক্ষতসহ অগভীর খোলা ulcer হিসাবে দেখা যায়, Dermis এর thickness আংশিক হ্রাস পায়। অক্ষত বা খোলা / ফেটে যাওয়া serum filled blister বা ফোস্কা হিসাবে দেখা যেতে পারে। এই স্টেজটি skin tears, tape burn, perineal dermatitis, maceration বা excoriation বর্ণনা করতে ব্যবহার করা উচিত নয়।
Stage III: টিস্যুর সম্পূর্ণ thickness হ্রাস: Subcutaneous fat দৃশ্যমান হতে পারে তবে bone/ tendon/ muscle প্রকাশ পায় না। Bridge of nose, ear, occiput এবং malleolus এ subcutaneous tissue নেই এবং এ ক্ষেত্রে স্টেজ 3 ulcer অগভীর হতে পারে। বিপরীতে, উল্লেখযোগ্য adipose tissue ক্ষেত্রগুলি অত্যন্ত গভীর ulcer বিকাশ করতে পারে। bone/ tendon দৃশ্যমান বা palpable হয় না।
Stage IV: উন্মুক্ত bone/ tendon/ muscle সহ সম্পূর্ণ thickness টিস্যু হ্রাস: Wound bed এর কিছু অংশে slough বা eschar উপস্থিত থাকতে পারে। একটি স্টেজ 4 pressure ulcer এর গভীরতা শারীরবৃত্তীয় অবস্থান অনুসারে পরিবর্তিত হয়। স্টেজ 4 ulcer পেশী এবং / বা supporting কাঠামো (যেমন, fascia, tendon বা joint capsule) পর্যন্ত প্রসারিত হতে পারে এবং osteomyelitis হওয়ার সম্ভাবনা থাকে। Exposed হাড় / টেন্ডন দৃশ্যমান বা সরাসরি palpable হয় । উন্মুক্ত cartilage যুক্ত pressure ulcer গুলিও স্টেজ 4 হিসাবে শ্রেণিবদ্ধ করা হয়।
Unstageable: সম্পূর্ণ thickness এর টিস্যু হ্রাস; wound bed এ ulcer (হলুদ, tan, ধূসর, সবুজ বা বাদামী) এবং / অথবা eschar ( tan, বাদামী বা কালো) দ্বারা ulcer এর প্রকৃত গভীরতা সম্পূর্ণরূপে অস্পষ্ট করে। ক্ষতটির গোড়াটি উন্মোচন করার জন্য পর্যাপ্ত slough এবং / বা eschar অপসারণ না করা অবধি গভীরতা নির্ধারণ করা যায় না। Stable eschar টি (শুকনো, adherent, erythema বা fluctuance ছাড়াই অক্ষত ulcer) সাধারণত প্রতিরক্ষামূলক এবং এটি অপসারণ করা উচিত নয়।
এই stage গুলো অবজারভেশনের মাধ্যমে early stage এই diagnosis করা যেতে পারে।
◾Treatments 💊💊:
ঘন ঘন অবস্থান অথবা posture পরিবর্তন ঘা সেরে উঠতে ও নতুন ঘা গঠন থেকে বিরত রাখতে সহায়তা করে।
যখন ঘা প্রাথমিক পর্যায়ে থাকে তখন ঘরে বসে এর চিকিৎসা করা সম্ভব। সম্পূর্ণ চিকিৎসায় নিম্নলিখিত কৌশলগুলি সহায়ক:
১। চাপ উপশম করা: ফোমের প্যাড বা বালিশ ব্যবহার করে ক্ষতিগ্রস্থ অঞ্চলগুলি উচুঁ ও শরীরের অবস্থান পরিবর্তন করা যেতে পারে।
২। ক্ষত পরিষ্কার করা: ধীরে ধীরে খুব সামান্য পানি এবং হালকা সাবান দিয়ে ধুয়ে ফেলতে হবে। প্রতিটি dressing পরিবর্তনের সাথে সাথে open sore/ ঘা টি saline solution দিয়ে পরিষ্কার করতে হবে।
৩। Dressing করা: এগুলি ক্ষত রক্ষা করে এবং নিরাময়কে ত্বরান্বিত করে। Antimicrobial বা hydrocolloid বা Alginic acid যুক্ত বিকল্পগুলিকে সেরা বলে ধরে নেয়া হয়।
৪। Tropical cream ব্যবহার করা: Antibacterial cream সংক্রমণের বিরুদ্ধে লড়াই করতে সহায়তা করতে পারে, তবে Barrier cream গুলো ক্ষতিগ্রস্থ বা অরক্ষিত ত্বককে রক্ষা করতে পারে।
৫। Incontinence গুলোকে খুঁজে বের করা: এটি cleanser, barrier cream, incontinence pad এবং fecal management system ব্যবহারের মাধ্যমে করা যেতে পারে।
৬। মৃত টিস্যু অপসারণ করা: এটি ঘা নিরাময়ে সহায়তা করতে পারে। একটি high-pressure water jet বা শল্য চিকিত্সার সরঞ্জাম ব্যবহার করা যেতে পারে।
৭। Bedding বা শয্যা পর্যালোচনা করা: কিছু গদি যেমন, static foam দিয়ে তৈরি, এই গদিগুলো চাপ থেকে মুক্তি দেয়। এছাড়াও, কিছু গদিতে একটি পাম্প রয়েছে যা দিয়ে গদিতে ধীরে ধীরে বায়ু প্রবাহ নিশ্চিত করা হয়। ডাক্তারের পরামর্শ অনুযায়ী সবচেয়ে উপকারী পদ্ধতিটি ব্যবহার করা উচিত।
৮। প্রয়োজনীয় অ্যান্টিবায়োটিক: চামড়া, হাড় বা রক্তের সংক্রমণের জন্য ডাক্তারের পরামর্শ অনুযায়ী এগুলি ব্যবহার করা যেতে পারে।
৯। ডায়েট সুনির্দিষ্ট করা: যদিও কোনও সুনির্দিষ্ট প্রমাণ নেই যে কোনও নির্দিষ্ট ডায়েট pressure ulcer নিরাময়ে সহায়তা করতে পারে, কিন্তু প্রোটিন supplementation এই নিরাময় তরান্বিত করতে পারে এবং ক্ষতের আকার হ্রাস করতে পারে। পর্যাপ্ত প্রয়োজনীয় পুষ্টি এবং প্রচুর পরিমাণে পানি গ্রহণ সামগ্রিক স্বাস্থ্য বজায় রাখতে সহায়তা করতে পারে।
১০। অস্ত্রোপচার নিয়ে আলোচনা: এর মধ্যে মৃত টিস্যু অপসারণ, ক্ষত পরিষ্কার করা এবং যতটা সম্ভব ক্ষতের প্রান্তগুলি বন্ধ করা- এই ব্যপারগুলো অন্তর্ভুক্ত। সার্জন healthy skin থেকে টিস্যু নিয়ে ক্ষত স্থানটির সার্জারি করতে পারেন।
শয্যাশায়ী ব্যক্তি আরও উপকৃত হতে পারেন:
- Vacuum-assisted wound closure
- Electrical stimulation
- Hyperbaric oxygen therapy এর মাধ্যমে।
◾Complications:
Pressure ulcer অন্যান্য অসুস্থতাকেও ট্রিগার করতে পারে, যথেষ্ট ভোগার কারণ হতে পারে এবং চিকিৎসা করা ব্যয়বহুল হতে পারে। কিছু জটিলতার মধ্যে রয়েছে-
- Autonomic Dysreflexia,
- Bladder distension,
- Bone infection,
- Pyarthrosis,
- Sepsis,
- Amyloidosis,
- Anemia,
- Urethral fistula,
- Gangrene and
- very rarely malignant transformation (Marjolin’s ulcer – secondary carcinomas in chronic wounds)।
📎📎 References:
- Bailey HH, Love RJM. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. 27th edition. Boca Raton: CRC press; 2018. Page: 29.
- Roaf R. The Causation and Prevention of Bed Sores. Page:5-9.
- https://www.health.harvard.edu/pain/bedsores-decubitus-ulcers-a-to-z
- https://www.nhs.uk/conditions/pressure-sores/treatment/
🔹Academic Division Platform/
Tasnim Khandaker Radia
Session 2017-2018
Army Medical College Chattogram.