Intravenous Fluid Management ।। হাবিজাবি ৪৩

Interesting Fever! ।। হাবিজাবি ১৮

অসংখ্য রোগী তারল্য সংকট নিয়ে চিকিৎসার জন্য হাসপাতালে আসেন। সেই সংকট সমাধানে তাদের শরীরে দিতে হয় বিভিন্ন প্রকার তরল!

যেসব তরলের সাথে আমরা খুব বেশি পরিচিত সেগুলো হল –
1. Hartsol,
2. 5%DNS,
3. 5%DA,
4. 0.9%NS.
দেখি একটু চিন্তা করে কোনটা কোথায় দেওয়া যায়!

মাত্র একটা লাইন যদি মনে রাখি তাহলেই পুরো টপিকসের অনেকটা পড়া হয়ে যাবে।
অধিকাংশ ক্ষেত্রে রোগীর যে ফ্লুইড প্রয়োজন হয় সেটা isotonic fluid। আর Hartsol, 5%DNS, 0.9%NS, যা সবই isotonic fluid। এদের মধ্যে plasma’র কাছাকাছি কোয়ালিটির fluid হল Hartsol। কিন্তু 5%DA হল hypotonic, অন্য কিছু হাতের কাছে না থাকলে এটাই তখন শেষ ভরসা।
(একটা বিষয় নিয়ে কনফিউশন হতে পারে, আর সেটা হল 5%DNS শরীরে ঢোকার আগে hypertonic, আর ঢোকার পর isotonic। আর 5%DA ঢোকার আগে isotonic, আর ঢোকার পর hypotonic। এখানে পরবর্তী অবস্থা বুঝানো হয়েছে!)


এবার দেখবো বিভিন্ন প্রকার সমস্যা ও তার সম্ভাব্য সমাধান।

More than 15% Deep burn:
Burn এ plasma loss হয়। আর plasma এর কাছাকাছি কোয়ালিটির isotonic fluid হল Hartsol। না থাকলে 5%DNS > না থাকলে 0.9%NS > না থাকলে 5%DA

Fracture femur with severe anaemia:
এখানেও সহজ চিন্তা। Blood দরকার, কিন্তু নাই। এর কাছাকাছি fluid Hartsol, তাই এটাই দিবেন। না থাকলে 5%DNS > না থাকলে NS > না থাকলে 5%DA।

Head injury:
এখানেও blood loss।
দু রকম loss হতে পারে-
১. from body to outside,
২. blood vessel to extravascular space।

অর্থাৎ এ অবস্থায় blood খুব বেশি loss হয়ে রোগী shock এ চলে গেলে blood ই দিতে হবে। আর সেটা না পেলে blood এর মত যেকোন fluid, অর্থাৎ কোন isotonic fluid।

এখানে 5% DA বাদে বাকি সবই isotonic, তাই এটা বাদে বাকি যে কোনটাই দেওয়া যাবে। 5%DA হল hypotonic কারণ tone বাড়ানোর 0.9%NaCl এখানে নাই। আর এ কারণে 5%DA দিলে সেটা শুধু blood vessel এই থাকবে না, vessel থেকে বের হয়ে brain cell এ ঢুকবে, ফলে হবে cerebral oedema যা head injury হওয়ার ফলে সৃষ্টি হওয়া ICP কে আরো বাড়াবে, আর injured brain cell এ perfusion বাধাগ্রস্ত করবে। তাই head injury তে shock এর ট্রিটমেন্ট এর জন্য যেকোন isotonic fluid যেমন Hartsol, 5%DNS, 0.9%NS যে কোনটাই দেওয়া যাবে। পাশাপাশি বেড়ে যাওয়া ICP কমাতে দিতে হতে পারে hypertonic fluid; যেমন- mannitol যা brain cell ও extravascular space থেকে পানি টেনে vessel এ নিয়ে আসবে। অর্থাৎ no hypotonic fluid (5%DA)।

Intestinal obstruction:
এখানে plasma loss হয়। আর plasma এর কাছাকাছি কোয়ালিটির fluid হল Hartsol, তাই এটা দিবেন। না থাকলে 5%DNS > না থাকলে 0.9%NS ও 5%DA দুটোই একটার পর একটা (কারণ এখানে রোগী NPO থাকে, তাই glucose দরকার) > না থাকলে 0.9%NS > না থাকলে 5%DA।

Cholera:
Isotonic fluid loss হয়, তাই isotonic fluid দিবো। উপরে কয়েকবার পড়ছি Hartsol, 5%DNS, 0.9%NS সবগুলোই isotonic। তাই এদের যেকোনটা দেওয়া যায়, তবে হাতের কাছে এই তিনটাই থাকলে Hartsol ই best।

কারণ cholera তে প্রচুর K লস হয় stool এর সাথে ও renal flow কমে গিয়ে renin angiotensin system activate হয়। এর সমাধান আছে একমাত্র Hartsol এ, কারণ এতে K আছে ও তুলনামূলক কম sodium chloride থাকে, যার পরিবর্তে আছে sodium lactate (তাই একে Ringer’s lactate ও বলে)।

কিন্তু chloride কম থেকে সুবিধা কী?
Hyperchloraemic metabolic acidosis হওয়ার সম্ভাবনা কম। এত কিছুর পরেও cholera তে আমাদের Hartsol এর চেয়েও বেশি পছন্দের হল অন্য আর একটা isotonic fluid – cholera saline।

কারণ Hartsol এ sodium lactate থাকলেও, cholera saline এ আছে sodium acetate। Acetate থাকলে সুবিধা কী?
আমরা জানি Cholera তে প্রচুর HCO3 লস হয়ে metabolic acidosis হয়। Cholera saline থাকা acetate মাংসপেশী তে ঢুকে মেটাবলিজম হয়ে acetyl-CoA তৈরি করে, এই acetyl-CoA থেকে TCA cycle শেষে তৈরি হয় bicarbonate যা acidosis correct করবে। তাই তুলনামূলক কম chloride, সাথে acetate ও K আছে এমন fluid হিসেবে cholera saline ই আমাদের প্রথম পছন্দ > না থাকলে Hartsol > না থাকলে 5%DNS > না থাকলে 0.9%NS।

Diarrhoea /Vomiting (moderate to severe dehydration):
Isotonic fluid loss হয়। তাই Hartsol, 5%DNS, 0.9%NS যেকোনটা দেওয়া যাবে।

Diabetes Mellitus with any upper condition:
রক্তে গ্লুকোজ বেশি। তাই গ্লুকোজ আছে এমন saline যেমন 5% DNS বা 5%DA না দেওয়াই ভাল। আর দিলেও careful glucose monitoring।

Hypoglycaemia (unconscious patient):
গ্লুকোজ কম তাই গ্লুকোজ আছে এমন কিছু দিতে হবে; যেমন- 5%DA > না থাকলে 5%DNS।

কেন 5%DNS সেকেন্ড অপশন?
কারণ NS pressure বাড়াতে পারে। তবে এই অবস্থায় গ্লুকোজ এত বেশি কমে যায় যে শুধু 5% এ লাভ হয়না। তাই বেশি ভাল হয় নির্দিষ্ট পরিমাণ 20-25%DA দিলে। তারপর দীর্ঘ সময় saline দেওয়ার প্রয়োজন হলে 10%DA।

Oedema with circulatory shock:
Hypotonic fluid edema বাড়ায় colloidal osmotic pressure কমিয়ে, তাই 5%DA বাদ।

বাকিগুলো-
যেমন- Hartsol, 5%DNS, 0.9%NS দেওয়া যাবে। তবে সাথে careful monitoring, কারণ এদেরকেও মাত্রাতিরিক্ত দিলে hydrostatic pressure বেড়ে গিয়ে edema হতে পারে।

IV channel maintain করতে isotonic 0.9% NS > না থাকলে 5%DNS > না থাকলে 5%DA।

রোগী NPO আছে, 5%DA ও 0.9%NS একটার পর একটা > না থাকলে 5%DNS।

Bleeding হইছে বা সামনে হওয়ার chance আছে, Hartsol > না থাকলে 5%DNS > না থাকলে 0.9%NS > না থাকলে 5%DA।

রক্তে sodium অনেক কম, বা cerebral oedema কমাতে হবে এমন অবস্থায় isotonic 0.9% NS এর পরিবর্তে বিভিন্ন প্রকার hypertonic saline; যেমন- 2% 3% 5% 7% 23% NS ব্যবহার করা হয়। কিন্তু খুব careful।

শিশুদের ক্ষেত্রে-

• যেসব শিশুদের বয়স ০-১ বছর, তাদেরকে দেওয়া হয় 10% Baby saline (10% Dextrose + 0.225% NaCl)।
• যেসব শিশুদের বয়স ১-৬ বছর, তাদেরকে দেওয়া হয় 5% Baby saline (5% Dextrose + 0.225% NaCl)।
• যেসব শিশুদের বয়স ৬-১৪ বছর, তাদেরকে দেওয়া হয় Junior saline (5% Dextrose + 0.45% NaCl)।

রোগীর যে কোন অবস্থায় যে fluid ই দেই না কেন, দিয়ে বসে থাকলে হবে না। Fluid overload হচ্ছে কিনা সেটা monitoring করতে হবে।

দেখতে হবে central venous pressure, urine output। তা না হলে hydrostatic pressure বেড়ে গিয়ে হতে পারেে-

• Pulmonary oedema,
• Cerebral oedema,
• Generalized oedema হতে পারে।
• Cardiac workload বেড়ে হতে পারে heart failure।

অন্যদিকে যতটুকু প্রয়োজন ততটুকু fluid যদি ঠিকঠাক সময়ে না দিই, তবে renal perfusion কমে renal failure হতে পারে। Severe dehydration এ circulatory failure, shock হয়ে রোগী অক্কা পেতে পারে। তাই সর্বদা check & balance।

আমি শুধু কিছু মৌলিক বিষয় জানানোর চেষ্টা করেছি, যাতে করে বিষয়টা কিছুটা easy হয়। এটাই সব না, অনেকে এ ব্যাপারে আরো ভাল জানেন।

ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫

প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক /সাঈদা আলম