বিশেষ করে দেখবেন আমাদের দেশের গ্রামগুলোতে প্রচলিত এর একটি নাম আছে যাকে আমরা সাধারণত জুতাপেটা রোগ বলে থাকি। কারণ অনেকের ধারণা জুতাপেটা করলে বা জুতার ঘ্রাণে এই রোগ ভাল হয়ে যায়৷ আসলে ব্যাপারটা এমন না।
আমাদের body balance রাখার নিয়ম হচ্ছে আগে agonist muscle এবং তারপর antagonist muscle contract আর relax করবে আর সাথে কিছু sensory এর awareness থাকবে। এটাই নরমাল প্রক্রিয়া।
আমাদের brain এ অনেক neurotransmitter রয়েছে। এদের মাঝে কিছু হচ্ছে excitatory Neurotransmitter (Aspartate, Glutamate) আবার কিছু আছে inhibitory neurotransmitter (GABA, Dopamine)। এদের কাজ হচ্ছে ion channel এর উপর কাজ করা। যেমনঃ GABA chloride channel এর উপর কাজ করে action potential তৈরি করতে বাধা দেয়। আবার excitatory যারা আছে তারা sodium channel এবং calcium channel এর উপর কাজ করে আর Action Potential তৈরি করে। কিন্তু সবসময় এদের কাজের মাঝে একটা balance থাকে। সেই balance টা যদি কোন কারণে নষ্ট হয় তাহলে cerebral cortex থেকে abnormal neuronal discharge হতে থাকে। যেটা অনেকগুলো neuron কে involve করে abnormal muscle movement করে থাকে। আর এটাই হলো seizure। আর এটা যদি repeated হয় তাহলে তাকে Epilepsy বলা হয়ে থাকে।
Seizure: Seizure may be defined as occurrence of sign or symptoms due to abnormal, excessive, synchronous neuronal activity in the brain.
Epilepsy: RAES (Recurrent, abnormal, excessive, synchronised neuronal activity in the brain).
এই Epilepsy/Seizure আবার দুই ধরনের:
১. Focal seizure: এই focal seizure টা হয়ে থাকে যদি cortex এ কোন localised disturbance থাকে, এই localised disturbance টা হয়ে থাকে trauma, tumour, hamartoma, infection ইত্যাদি। তাহলে clinical feature depend করবে cerebral cortex এর কোন lobe involve হয়েছে তার উপর। যেমন: Temporal lobe involve হলে সেই patient তার awareness হারিয়ে ফেলবে, কারণ Temporal lobe এর কাজ হচ্ছে awareness/ balance maintain করা। আবার frontal lobe থেকে develop করলে সেই patient এর abnormal behaviour, movement ইত্যাদি থাকবে। Focal area থেকে যদি cortical discharge কোন কারণে diencephalic activating pathway তে যায় তাহলে সেটা both Hemisphere কে involve করে Generalised seizure এ চলে যায়৷
২. Generalised Seizure: এখানে cortical discharge গুলো একবারে Diencephalic activating pathway থেকে তৈরি হয় তাই both hemisphere কে involve করে।
এখন focal seizure আর Generalised seizure এর কতগুলো কারণ রয়েছে।
★ Causes of Focal seizures:
- Idiopathic
• Benign Rolandic or occipital epilepsy of childhood - Focal Structural lesions
a) Genetic
• Tuberous sclerosis
• Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy
• Autosomal dominant partial epilepsy with auditory features (ADPEAF)
• Von Hippel–Lindau disease
• Neurofibromatosis
b) Dysembryonic
• Cortical dysgenesis
• Sturge–Weber syndrome
c) Cerebrovascular disease
• Intracerebral haemorrhage
• Cerebral infarction
• Arteriovenous malformation
• Cavernous haemangioma
d) Infantile hemiplegia
e) Tumours (primary and secondary)
f) Trauma (including neurosurgery)
g) Infective
• Cerebral abscess (pyogenic)
• Toxoplasmosis
• Cysticercosis
• Tuberculoma
• Subdural empyema
• Encephalitis
• Human immunodeficiency virus (HIV)
h) Inflammatory
• Sarcoidosis
• Vasculitis
★ Causes of generalised tonic–clonic seizures (GTCS):
a) Genetic
• Inborn errors of metabolism
• Storage diseases
• Phakomatoses (e.g. tuberous sclerosis)
b) Cerebral birth injury
C) Hydrocephalus
d) Cerebral anoxia
e) Drugs
- Antibiotics:
- Penicillin
- Isoniazid
- Antimalarials:
- Chloroquine
- Mefloquine
- Amphetamines
- Cardiac anti-arrhythmics:
- Lidocaine
- Disopyramide
- Psychotropic agents:
- Phenothiazines
- Tricyclic Antidepressants
- Lithium
f) Toxins
• Organophosphates (sarin)
• Heavy metals (lead, tin)
g) Metabolic disease
• Hypocalcaemia
• Hyponatraemia
• Hypomagnesaemia
• Hypoglycaemia
• Renal failure
• Liver failure
h) Inflammatory
• Systemic lupus erythematosus
• Multiple sclerosis
i) Alcohol
কিছু কিছু factor আছে যেগুলো করলে এই seizure/ epilepsy এর সম্ভাবনা অনেকগুণ বেড়ে যায়৷ এরা হচ্ছে Trigger factor।
★ Trigger factors for seizure:
- Sleep deprivation
- Missed doses of antiepileptic drugs in treated patients
- Alcohol
- Recreational drug misuse
- Physical and mental exhaustion
- Flickering lights, including TV and computer screens
- Intercurrent infections and metabolic disturbances
- Loud noises, music, reading, hot baths
এবার seizure এর clinical feature গুলো জেনে নেই।
★ Tonic clonic seizure: এখানে প্রথমে এক ধরণের Aura present থাকবে সেটা depend করবে cortical area এর উপর। তারপর হঠাৎ রোগীর শরীর stiff হয়ে যাবে যার কারণে সে পড়ে যাবে, কিছু সময় পরে তার আবার jerky একটা movement হতে থাকবে (2 minute)।
এই attack এর সময় tongue bite, cyanosis, urinary incontinence, Respiratory failure most common৷ এসব সাধারণত Syncope এ হয় না।
★ Absence seizure: এই seizure টা শিশুদের মধ্যে খুব Common। দেখা যাবে যে একজন বাচ্চা আপনার সামনে কথা বলছে বা খেলা করছে তারপর সে কিছু সময়ের জন্য একদম pause হয়ে যায় তারপর আবার নরমাল অবস্থায় ফিরে আসে৷ এটা দিনে প্রায় ২০ থেকে ৩০ বার এর মত হয়ে থাকে। সাধারণত এটাকে বলা হয় যে, আপনার বাচ্চা স্কুলের ক্লাসগুলোতে মনোযোগী না এরকম একটা misinterpretation করা হয়।
★ Atonic seizure: এখানে রোগী পড়ে যায় কারণ তার muscle tone থাকে না, তাই সে balance রাখতে পারে না।
★ Tonic seizure: এখানে muscle tone বেড়ে যায় কারণ agonist আর antagonist muscle গুলো একসাথে firing শুরু করে আর তার সাথে consciousness থাকে না।
★ Myoclonic seizure: এখানে এক ধরণের brief jerky muscle contraction হয়ে থাকে।
অনেকের মনে প্রশ্ন থাকতে পারে যে, clonic seizure আর myoclonic seizure এর মাঝে আমরা কিভাবে difference করব?
Myoclonic seizure টা mainly হয় Arm এ আর clonic seizure টা হয় both arm অথবা both leg এ৷
★ Clonic seizure: এটা অনেকটা Tonic clonic এর মতই শুধু difference এই যে এখানে শুধুমাত্র jerky movement থাকবে কোন Rigidity থাকবে না৷
এবার আসুন investigation এ। আমরা investigation কে দুইভাগে ভাগ করতে পারি।
- Routine investigation:
a) Complete blood count, ESR, CRP, Serum electrolyte
b) Liver function Test
c) Renal function test - Special investigation:
a) EEG (Electroencephalogram)
b) Brain imaging (CT scan, MRI)
কিছু কিছু Conditions আছে যেখানে Brain imaging করতে হয়।
• Seizure starts after age of 16 years
• Seizure having focal feature clinically
• EEG shows focal seizure source
• Control of epilepsy difficult
আবার কিছু কিছু conditions আছে যেখানে Ambulatory EEG (24 hour monitoring) অথবা videotelimetry এর দরকার হয়। ওই যে আগেই বলেছিলাম যদি cortical discharge, frontal lobe থেকে develop করে তাহলে সেটা কি Epilepsy না psychogenic attack (Non epileptic attact disorder) এর মাঝে difference করতে এর দরকার হয়।
★Treatment of epilepsy:
যে কোন disease এর বেলায় আমাদের first aid treatment খুব জরুরি একটা বিষয়৷ এখন একটা epilepsy এর patient আছে তার বেলায় আমরা কি করতে পারি।
Patient কে Danger zone যেমনঃ fire, water, machinery, furniture এগুলা থেকে দূরে সরিয়ে রাখতে হবে৷ যদি convulsion না কমে আর ৫ মিনিট এর বেশি সময় ধরে থাকে তাহলে ডাক্তার/ মেডিকেল টিমের সাথে যোগাযোগ করতে হবে। আর full recovery না হলে patient কে একা রাখা যাবে না কারণ Delirium হয় সেটা ১ ঘন্টা পর্যন্ত হতে পারে।
এখন AED (Anti epileptic drug) যে আছে সেগুলা neurotransmission inhibit করে দেয় অথবা Na channel block করে দিয়ে কাজ করে। বিভিন্ন ধরনের Drugs রয়েছে। আবার এগুলো ব্যবহারের কতকগুলো Guideline আছে।
চলুন দেখা যাকঃ
• Start with a single first line drug.
• Starts in a low dose, gradually increases the dose until full effective control of seizure.
• If first line drug fails then we should start with second line drug with gradual withdrawal of first one.
• If second drug fails then second line drugs start in combination with preferred baseline drugs (preferred second line + preferred first line).
• If these combination fails second line drugs replaced by another second line drugs.
• If it fails we should go for Surgery (deep brain stimulation, vagal nerve stimulation).
কি কি drug দেওয়া যেতে পারেঃ
- GTCS এর ক্ষেত্রে; First line drug:
- Na valproate
- Levetiracetam
Second line drug: - Lamotrigine
- Topiramate
- Zonisamide
Third line drug: - Phenytoin
- Carbamazepine
- Absence seizure এর ক্ষেত্রে; Drug of choice: Ethosuximide আর second and Third line drug:
- Na valproate
- Lamotrigine
- Myoclonic seizure এর ক্ষেত্রে; Drug of choice: Na valproate আর second and Third line drug:
- Levetiracetam
- Lamotrigine
- Focal seizure এর ক্ষেত্রে; Drug of choice: Lamotrigine আর second and Third line drug:
- Carbamazepine
- Na valproate
- Levetiracetam
- Clobazam
- Gabapentin
- Pregabalin
এখন contraception আর pregnancy এর ক্ষেত্রে কিছুটা কথা আছে৷ কিছু কিছু Drug আছে যারা contraception failure করে কারণ তারা Hepatic enzyme inducer (phenytoin, carbamazepine, barbiturate)। আবার Na valproate, Levetiracetam এর এই ভূমিকা নেই। তাই আমরা এখানে contraceptive drugs এর dose বাড়াতে পারি অথবা AED টা চেঞ্জ করে দিতে পারি। Pregnancy এর ক্ষেত্রে বলা হয় Folic acid (5mg) দিয়ে prevonceptional counselling করতে হবে আর Carbamazepine এবং Lamotrigine দিতে হবে।
এখানে Na valproate দেওয়া যাবে না কারণ এটা Teratogenicity করে আর fetus যদি uterus এ expose হয় তাহলে fetus এর IQ level কমে যায়। আবার যতগুলো neurological emergency condition আছে তাদের মাঝে Status epilepticus অন্যতম। একটা patient এর prolonged time duration ধরে seizure হয় আর সে তার Consciousness হারিয়ে ফেলে। Diagnosis করা হয় মূলত duration of symptom গুলো দেখেও।
প্রথমে ABC care গুলো দিতে হবে তারপর অক্সিজেন দেওয়া হয় cerebral hypoxia prevent করার জন্য। আর blood sample নেওয়া হয় বিভিন্ন Routine examination করার জন্য এবং plasma drug concentration দেখার জন্য।
★ যদি 5 minutes এর বেশি সময় ধরে থাকে তাহলে Midazolam/ lorazepam 4 mg/ Diazepam 10 mg দেওয়া হয় এবং বিভিন্ন metabolic trigger factor গুলো correction করা হয়।
★ যদি 30 minutes এর বেশি হয় তাহলে Na valproate/ phenytoin দিতে হয় এবং cardiac and neurological function গুলো monitoring করতে হয়৷
★আবার যদি 60 minutes এর বেশি হয় তাহলে propofol/ Thiopental Na দিতে হবে সাথে ICU/ HDU care দিতে হবে।
MD. Mehedi Hasan
MBBS, Session: 2015-16
KYAMC, Sirajganj
Platform Academic/ Md. Hasan Rahman Shazib