Surgical Jaundice
একবার Final Prof Surgery পরীক্ষায় examiner student-কে জিজ্ঞেস করলেন, Surgical jaundice-এর cause গুলো বলো তো?
Student-এর তো রীতিমত মাথায় হাত, এত ধরনের Jaundice পড়লাম, Surgical Jaundice আবার কি জিনিস। আর ঐ Nervousness কাঁটাতে পারে নাই দেখেই, Student-এর পাশ করা কষ্টসাধ্য হয়ে গেল।
★ তো আসা যাক, Surgical Jaundice কি জিনিস?
Obstructive Jaundice কে-ই Surgical Jaundice বলা হয়। কারণ Obstructive Jaundice-এর যেসব Cause রয়েছে, তার সবগুলোর-ই Sugical Importance আছে।
★ এখন আসি আমরা কেন হচ্ছে এই Surgical Jaundice/ What are the causes of surgical jaundice?
- সহজ হিসাব, যেহেতু Obstructive Jaundice, তার মানে, Liver-এর পরবর্তী অংশ Biliary ducts mainly CBD (Common bile duct)-তে Pathology রয়েছে, যার কারণে একে Post-hepatic Jaundice-ও বলা যায়।
- ৩ ভাগে ভাগ করে সহজ ভাবে মনে রাখা যায়।
- Lumen obstruction হচ্ছে কোনো কারণে বা Common Bile Duct wall-এ pathology অথবা Surrounding structure (Pancreas বা Lymph node-এর Pressure)।
★ So, the causes are-
1) Intraluminal:
a. Stone in the Common Bile Duct (Choledocholithiasis).
b. Helminth (Ascaris) in the Common Bile Duct.
2) Intramural:
a. Stricture of Common Bile Duct.
b. Sclerosing cholangitis.
c. Cholangiocarcinoma (Malignancy of Common Bile Duct).
3) Extramural:
a. Carcinoma of the head of the pancreas.
b. Periampullary carcinoma.
c. Pressure by enlarged coeliac lymph nodes.
Causes সম্পর্কে তো জানলাম, এখন আমরা জানি একটা patient এসে কি history দিবে, আর আমরা doctor/student হিসাবে, কিভাবে evaluate করবো।
★ Symptoms:
সব history তো আর রোগী gentleman-এর মত দিয়ে যাবে না আর আপনার অংকের হিসাব calculator-এর মতো auto-ও হবে না। Leading question করে অংকের উত্তর টা আপনার-ই বের করে নিতে হবে।
তো এক্ষেত্রে patient সাধারণত নিম্নোক্ত history দিবে।
- Nausea & vomiting.
- Loss of Appetite.
- Right upper quadrant pain.
- Fever with Chills and Rigor.
- Itching.
- High coloured urine.
- Pale, clay coloured stool.
উপরের history-তে আপনি লক্ষ্য করলেন, Itching আছে, High coloured urine আছে আবার Pale stool-ও আছে, হিসাব তো পুরাই clear। আপনি মোটামুটি নিশ্চিত যে এইটা একটা Obstructive Jaundice-এর case। এখন History নেওয়া শেষ এখন আপনি Examination করে, হিসাবটা আরো Clear করবেন।
- General examination করে দেখলেন, Jaundice present Body-তে আবার Scratch mark-ও পেলেন।
- Abdomen examination করে আপনি পেলেন, Right hypochondrium-এ mild tenderness আছে, আবার Muscle Rigidity-ও আছে (বুঝাই যাচ্ছে Cholangitis থাকতে পারে)।
★ আচ্ছা এই ফাঁকে একটা জিনিস Obstructive Jaundice এর Principal clinical features গুলো কেন হচ্ছে আমরা জেনে নিই-
A) Itching: আমরা জানি যে এক্ষেত্রে Obstruction in the biliary tree। তাই Bile pass হচ্ছে না। Bile salt আর intestine-এ যেতে পারছে না। Blood circulation-এর মাধ্যমে bile salt skin-এর Cutaneous nerve ending-কে Irritate করবে, যার কারণে Itching হবে।
B) High Coloured urine: এই জিনিস টা-ও simple। যেহেতু bile pass হচ্ছে না। Liver-এ যে conjugated bilirubin তৈরি হল, তা তো pass হচ্ছে না, তার মানে urobilinogen & stercobilinogen কম। আর এই conjugated bilirubin circulation এ চলে যাবে, আর যেহেতু তা water soluble, kidney দিয়ে filter হবে, leading to high (dark) coloured urine.
C) Pale/ Clay coloured stool: আগেই বলেছি যে, Obstruction-এর ফলে gut এ Stercobilinogen হচ্ছে না, আর এই Stercobilinogen এর অভাবে Stool clay/ pale colour হয়ে যাবে।
★ Causes এবং Clinical presentation সম্পর্কে জানলাম, Diagnosis protocol সব ক্ষেত্রে একই। Systematically সামনে গেলে, Causes of this obstructive jaundice-ও easily বের করা যাবে, যা Treatment modality selection-এর জন্য গুরুত্বপূর্ণ।
★ তো যা যা Investigation করবো এই case এ-
a. Routine Investigation:
- CBC (Complete Blood Count),
- ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate).
b. Serum bilirubin.
c. ALP (Alkaline phosphatase).
d. Prothrombin time.
e. Urinary bilirubin & Urobilinogen.
দেখলেন যে,
- Serum bilirubin raised,
- ALP raised,
- Prothrombin time prolonged,
- Urinary bilirubin increased and
- Urobilinogen decreased.
ALP কেন raised হচ্ছে?
ALP তৈরি হচ্ছে Biliary canaliculi-র Lining Epithelium থেকে (মনে রাখতে হবে যে Hepatocyte থেকে কিন্তু না), রাস্তা তো বন্ধ, তাই blood-এ এর পরিমাণ বেড়ে যাবে।
ALP (Normal value:- 40-125 U/L) যদি 2 fold Rise হয়, তখনই এইটা Significant।
এই ব্যাপারে একটা মজার তথ্য দিয়ে দিই- Biliary canaliculi ছাড়াও ALP Placenta এবং Bone থেকেও তৈরি হয়, তাই Osteomalacia এবং Pregnancy-তে ALP বাড়তে পারে।
Prothrombin time prolonged হওয়ার কারণ খুব simple-
Vitamin K production কিন্তু Normal, যেহেতু Fat soluble vitamin তাই Intestine-এ Bile salt-এর অভাবে তা absorb হতে পারছে না। আর এই Vitamin K synthesize করে Vitamin K dependent clotting factor (Factor II, VII, IX, X)। Defective absorption of Vitamin K, মানে এই সকল clotting factor deficiency, তাই Prothrombin Time prolonged।
★ এত সময়ে আমরা confirmed যে এইটা Obstructive Jaundice। এখন আমরা specific causes এর সন্ধানে যাব।
তার মানে Imaging investigation:
- Ultrasonography of the whole abdomen with special attention to Hepatobiliary system & pancreas.
- CT scan of abdomen.
- MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography).
উপরের সবগুলা করেও যদি doubtful case থাকে তখন Minimally Invasive Investigation-
ERCP (Endoscopic Retrograde cholangiopancreatography).
এখন Investigation করে দেখলেন যে এই Obstructive jaundice এর কারণ Common bile duct stone (যাকে surgical term-এ বলা হয় Choledocholithiasis)।
★ এখন Investigation করে আমরা Confirm হলাম, The cause is due to Common Bile Duct stone। এখন কি সাথে সাথেই, operation করে ফেলবো? অবশ্যই না।
Any case of obstructive jaundice requires a preoperative preparation of minimum 3 days. এই preparation ছাড়া operation করলে, বিভিন্ন complication-এর কারণে patient will die।
★ So, How will we prepare the patient?
a. I/ V or Oral glucose is given (যেহেতু liver এ glycogen depletion হচ্ছে)।
b. Dehydration & Electrolyte is corrected by giving I/ V fluid.
c. Vitamin K injection is given (যেহেতু Vitamin K absorb হচ্ছে না, তাই Vitamin K দেওয়া লাগে to correct Prothrombin time) (Trade name- Konakion)। তা-ও কাজে না আসলে Fresh frozen plasma দিব।
d. IV antibiotics is administered (bile stasis হচ্ছে, infection তো থাকবেই)।
e. I/ V Mannitol is administered to prevent hepatorenal syndrome। যখন bilirubin level high থাকবে, তখন সেটা glomerular membrane-এ গিয়ে deposit হবে leading to Renal failure which is Hepatorenal syndrome এবং এই জিনিসটা ব্যাহত করার জন্যই Osmotic diuretic- mannitol দেয়া হয়।
★ Preparation তো শেষ! Operative technique কি কি আছে, তা সম্পর্কে জেনে নিই।
a. ERCP followed by stone extraction (যদি facilities available থাকে, এই step টাই first preferrable)।
b. Open Choledocholithotomy (most practicable method).
c. Laparoscopic Choledocholithotomy (depending on surgeon’s choice, this may also be done based on the available facilities).
★ Normally Common Bile Duct stone-এ bypass surgery করার প্রয়োজন হয় না। তো কখন bypass surgery করা হয়?
a. When Common Bile Duct is hugely dilated.
b. Multiple Common Bile Duct stones are present.
c. Impacted canaliculi in the ampulla of vater.
এসব ক্ষেত্রে, Bypass surgery করা লাগে, Obstruction Relief করার জন্য।
★ Bypass procedure গুলো হচ্ছে-
a. Choledochoduodenostomy (Common Bile Duct & Duodenum-এর মধ্যে anastomosis)।
b. Roux-En-Y Choledochojejunostomy (Common Bile Duct & Jejunum-এর মধ্যে anastomosis by making a Roux loop)।
এই প্রসঙ্গে একটা জিনিস বলে ফেলি: Choledochoduodenostomy থেকে Roux-En-Y Choledochojejunostomy better কারণ, there is a chance of development of Sump syndrome following Choledochoduodenostomy।
★ Sump Syndrome জিনিসটা কি?
Common Bile Duct distal to the Choledochoduodenostomy acts as a reservoir and there is stasis of food material and debris which lead to narrowing of the stoma of Choledochoduodenostomy. That’s why Roux-En-Y Choledochojejunostomy is a better option.
★ আরেকটা প্রশ্ন মনে আসে যে- আমরা যে ERCP/ Choledocholithotomy করলাম- stone remove করব কিভাবে?
- যদি ERCP করা হয়, সেক্ষেত্রে stone remove করা হয় Dormia basket or Fogarty’s catheter দিয়ে।
- আর যদি Open Choledocholithotomy করা হয়, stone remove করা হয় Des Jardin’s Choledocholithotomy Forcep দিয়ে। (Open choledocholithomoy-র পরে, আমরা Common Bile Duct obstruction relief হয়েছে কি না, তা check করা লাগে by Common Bile Duct dilator)।
★ Choledocholithotomy করে stone remove ও শেষ। আপনার কাজ ও কি শেষ? না একটা গুরুত্বপূর্ণ step বাকি- Placing of T-tube before closure of choledochotomy wound।
T-tube দেয়ার সুবিধা হচ্ছে- Post-operative follow up করা যায়, drainage bag-এ bile flow দেখে, obstruction কি relief হয়েছে কি না।
T-tube আমরা কত দিন রাখব?
Usually 10-14 days রাখা হয়।
আমরা 8th POD থেকে, Progressive clamping of T-tube করা শুরু করব এবং খেয়াল রাখব jaundice, pain, fever appear করে কি না। সব শেষে ১৪ দিন পরে, একটা post-operative T-tube cholangiogram (T-tube দিয়ে dye insert করে X-ray নিয়ে) যখন confirm হয়ে যাব যে, there is no residual stone (There is free flow of dye into the duodenum) তখন আমরা T-tube remove করে দিব।
★ স্বাভাবিক ভাবেই একটা প্রশ্ন জাগে, T-tube remove করতেও কি আবার operation করে বের করতে হয় কি না। এই ক্ষেত্রে একটা মজার তথ্য দিইঃ
T-tube আমরা Slow sustained traction দিয়ে remove করবো। কারণ এখানে ভয়ের কোনো কারণ নাই। T-tube is composed of Latex, আর এই latex-এর reaction-এ T-tube-এর চার পাশে Collagen tissue deposition হয়ে একটা track তৈরি হয়ে যায়, তাই আর Reoperation-এর প্রয়োজন হয় না। এজন্যই ১৪ দিন পরে T-tube remove করা হয়।
★ Operation এর পরে কি Common Bile Duct-তে আবার stone পাওয়া যেতে পারে?
অবশ্যই, এক্ষেত্রেও ২টা terminology আছে-
a. Retained stone:- যদি Operation-এর ২ বছরের মধ্যে পাওয়া যায় (সাধারণত missed secondary stone হয়)।
b. Recurrent stone:- যদি Operation-এর ২ বছর পরে পাওয়া যায় (সাধারণত primary stone)।
- এক্ষেত্রে Retained stone পেলে Treatment options:-
a. If T-tube is present:- Percutaneous stone extraction via T-tube tract using Choledochoscope (Buerhennne technique).
b. If T-tube is absent:- ERCP stone extraction.
c. If everything fails (or facilities are not available):- Choledochoduodenostomy/ Transduodenal sphincteroplasty. - আর যদি Recurrent stone হয়-
a. ERCP stone extraction.
b. If this fails then bypass surgery.
Rafid Aziz Chowdhury,
Jalalabad Ragib- Rabeya Medical College,
Session: 2015-2016.
Platform academic / Ariful Islam Neloy