একদা একজন Patient আসলো Neck-এ একটা Painful swelling নিয়ে। Swelling-টা দেখতে বেশ red, আবার patient-এর fever-ও আছে। বুঝাই যাচ্ছে এটি একটি Inflammatory swelling, আপনি আবার দেখলেন Swelling-টা warm এবং বেশ tender, soft in consistency and even fluctuant।
তো আপনি মোটামুটি নিশ্চিত যে, This is an Abscess।
এখন আসা যাক আজকের আলোচনায়:
★ What is an abscess?
Localised collection of pus in a tissue or confined space lined by pyogenic membrane.
এইখানে ২টা terminology noted-
– Pyogenic membrane: This is the membrane around the abscess which is composed of inner layer of neutrophil & bacteria and outer layer of vascular granulation tissue.
– Pus: Purulent inflammatory exudate composed of dead neutrophil, debris & microbe.
★ এখন আমরা জেনে নিই, কোন কোন Organism দিয়ে Commonly abscess হচ্ছে?
– Most commonly staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes (Intra-abdominal abscess mainly gram negative anaerobic bacteria (mainly bacteroides) দিয়ে হচ্ছে)।
★ What are the types of abscess?
According to the site:
A) External:
– Breast abscess,
– Parotid abscess,
– Perianal abscess.
B) Internal:
– Lung abscess,
– Liver abscess,
– Brain abscess,
– Subdiaphragmatic abscess,
– Appendicular abscess.
এছাড়াও types আরও আছে।
★ আচ্ছা আমরা অনেকেই Metastatic abscess প্রায়ই শুনে থাকি, আসলে জিনিসটা কি? (নাম metastatic, অনেকে নিশ্চয় ভাবছেন, malignancy কি না)।
মজার ব্যপার হচ্ছে, আমরা জানি যে Metastasis মানে, এক জায়গা থেকে আরেক জায়গায় transfer। কিন্তু এক্ষেত্রে Malignancy না, Abscess টা-ই এক জায়গা থেকে আরেক জায়গায় transfer হয়।
For example: Lung abscess-ও আছে, আবার Patient এর brain abscess-ও আছে।
★ আমরা দেখলাম, Abscess মানেই Signs of inflammatory reaction, কথাটা কি আদৌ সত্যি?
এক ধরনের abscess আছে, যেখানে কোনো প্রকার inflammatory sign নাই (no rubor, calor, dolor)- এ কারণেই তার নাম (Cold Abscess)। পাওয়া যায় Tubercular lesion থাকলে।
Tubercular abscess is almost always a sequelae of tubercular infection anywhere in the body। তার মানে কি সব জায়গায় Abscess হবে?
না, আমরা জানি যে, Tuberculosis এর সবচেয়ে পছন্দের জায়গা হচ্ছে Lymph node আর সবচেয়ে common site হচ্ছে Neck and axilla। এই Abscess টা প্রধানত Tubercular lymphadenitis এর Sequelae হিসাবেই হয়। এখন এরকম একটা Abscess কে Untreated অবস্থায় রেখে দিলেন, তখন this abscess will rupture out of the deep fascia and gets adhered with the overlying skin। This is termed as ‘Collar stud abscess’. আর যদি it comes out the skin through an opening, lead to sinus formation (এইটা একটা classification এর under এ পরে, Jones & Campbell Staging, interest এর স্বার্থে দেখে নিতে পারেন)।
★ আমরা জানি Superficial infection এর একটা Common example হচ্ছে Cellulitis। তাহলে Abscess আর Cellulitis কিভাবে আলাদা করব?
– Abscess মানেই আমরা জানি localized একটা infection আর cellulitis মানেই spreading (যার কোনো definitive margin নাই)।
– Commonly cellulitis এর sequelae হিসাবেই Abscess হয়।
★ Abscess এর clinical presentation আর আলাদা করে বললাম না, উপরের scenario তে-ই দেয়া আছে। তবে একটা জিনিস যোগ করে দিই। Abscess এর pain টা usually throbbing in nature হয়।
★ আপনি কি কি investigation করবেন?
a. Superficial Abscess এর জন্য actually specific কোনো investigation এর দরকার পরে না। এক্ষেত্রে আপনি CBC (যেহেতু inflammation- neutrophilic leucocytosis পাবেন), Blood sugar estimation and urine for sugar (করে exclude করবেন, diabetes আছে কি না, এবং uncontrolled থাকলে তা control করবেন, তা না হলে healing will be impaired)।
b. যদি আপনি মনে করেন Bony involvement আছে বা Abscess এর location surrounding bone, তখন আপনি Plain x-ray of the affected part করবেন।
c. যদি মনে হয় this might be cold abscess, then specific investigations- like Mantoux test, ESR, CXR is done to rule out tuberculosis।
d. কিন্তু যদি internal abscess তখন আপনি specific investigation এ যাবেন according to protocol. As for example: Subdiaphrgamatic abscess সন্দেহ করছেন, Plain x-ray abdomen in erect posture করবেন (air-fluid level with elevation of the diaphragm on affected side)।
এভাবেই according to site investigation করব।
★ এখন আসি Treatment এ-
খুবই simple। Abscess এর treatment মানে-ই এক কথায় Answer- “Incision & Drainage under antibiotic coverage”।
তবে একটা জিনিস মাথায় রাখতে হবে, Before doing the procedure we MUST confirm that it is an abscess by aspirating the material (If reveals purulent material, then it is confirmed)।
কিন্তু আবার Internal abscess (Like Subdiaphragmamic, Pelvic etc) হলে- Treatment protocol different-
Either USG/ CT guided drainage or other means (এই ব্যপারে বিস্তারিত আর না-ই বললাম)।
★ এখন আসি কিছুটা বিস্তারিত আলোচনায়-
Superficial abscess drainage এর procedure আছে ২ ধরনের-
1. Classical method and
2. Hilton’s method.
তো কখন Hilton আর কখন Classical?
– Hilton’s method is done in sites where, there is a chance of neurovascular injury (like Axilla, neck, breast, parotid gland- এই সব জায়গায় abundant neurovascular structures)।
– এই সব জায়গা ব্যতীত আমরা Classical method এ drainage করতে পারি।
তাহলে basic difference-টা কি, Hilton’s আর Classical method এর:
– Hilton’s method এ একটা special instrument use করা হয়- Sinus Forcep।
– So, after making the incision, you will widen the abscess cavity by Sinus forcep.
– After widening, loculi are broken by inserting finger in the cavity, and then drain the pus and send for C/S.
– Then irrigation of the cavity by antiseptic solution.
এত কিছুর প্রয়োজন হয় না classical method এ। এইটাই মূল পার্থক্য।
★ Drainage তো শেষ, Wound কি Suture দিয়ে close করে দিব?
অবশ্যই না।
The wound is kept open by placing a gauze piece soaked in antiseptic solution. It will heal by secondary intention (This packing prevent the abscess to recur and any remaining infection to drain out).
আপনি চাইলে, Drain tube place করে রাখতে পারেন to observe about more collection of pus from the cavity।
★ কি Incision দিবেন এবং কোথায় দিবেন?
– Incision is given in the most fluctuant/ dependent part of the abscess.
– Type of incision আবার Site to site vary করে। যেমন-
a. Radial incision is given to drain breast abscess (to avoid injury to lactiferous ducts).
b. Cruciate incision is given to drain perianal abscess.
★ এখন Abscess drain না করে, antibiotic দিলেন patient কে for long time। এক্ষেত্রে কি সমস্যা হবে?
– Antibioma will form (Antibiotic এর response এ surrounding এ thick fibrous tissue হয়ে যাবে, and here the pus will be sterile)।
– most commonly seen in breast abscess. অনেক সময় mimics with breast carcinoma।
– Antibioma হয়ে গেলে, it must be excise।
★ আগে Tubercular abscess এর কথা নিয়ে আলোচনা করেছিলাম। এর treatment নিয়েও কিছুটা বলে ফেলি।
– It is drained by non-dependent incision under antitubercular drug coverage. And the pus is sent for AFB and C/S.
– After draining, the wound is closed without any drain.
★ একটা Abscess untreated রেখে দিলে কি কি complication হতে পারে?
– Bacteremia, Septicemia,
– Metastatic abscess formation,
– Sinus and Fistula formation,
– Antibioma formation.
Rafid Aziz Chowdhury,
Jalalabad Ragib- Rabeya Medical College,
Session: 2015-2016.
Platform academic / Ariful Islam Neloy