প্রহ্লাদ- কখন কোন ধরনের প্রক্রিয়ায় Healing হবে?
প্রফেসর-এটা নির্ভর করে কোষের ধরন আর Injury এর উপর
Healing by first intention or primary union:
যখন শুধুমাত্র epithelial layer involve হয় তখন Repair এর principal mechanism হলো epithelial regeneration, যাকে primary union অথবা healing by first intention ও বলা হয়।
এই প্রক্রিয়াটা একটা নিয়ম মাফিক ঘটনাবলির সমন্বয়ে হয়ে থাকে।
Sequence of events:
1.Immediate: Hemorrhage & hematoma formation.
(একটা wound বা injury, rapidly active করবে coagulation pathway কে। এর ফলে Wound surface এ ব্লাড ক্লট তৈরি হবে। Blood clot রক্তপাত বন্ধের সাথে সাথে Migratory cells এর জন্যে একটি মঞ্চের মত কাজ করে। একই সাথে VEGF release হয়,যা vessels permeability বাড়িয়ে দিয়ে edema সৃষ্টি করে। এরপর যখন clot এর বাইরের surface এ dehyd on হয়,তখন একটি scab সৃষ্টি হয় যা Wound কে ঢেকে ফেলে)
2.Within 24 hours: Neutrophils অনুপ্রবেশ করবে। কেঁটে যাওয়া margin বরাবর epithelial cells এর regeneration হবে যা মধ্যরেখায় মিলিত হবে।
3.By day 3: Neutrophils গুলো macrophages দিয়ে replaced হয়ে যাবে, granulation tissue তৈরি হবে। proliferation of epithelial cells epidermis এর পুরুত্ব বাড়িয়ে দিবে।
4.By day 5: এই সময়ে এসে granulation tissue কেঁটে যাওয়া ক্ষতটাকে প্রায় সম্পুর্ণ ভরাট করে ফেলবে। Collagen fibrils পরিমানে বেড়ে গিয়ে কেঁটে যাওয়া দুই প্রান্তকে জোড়া দিতে থাকবে Epidermis তার normal thickness ফিরে পেতে থাকবে।
5.During second week: Collagen accumulation & fibrobalst proliferation পুরোদমে চলমান থাকবে। Leukocyte infiltrate, edema & increased vascularity এসব কমে যাবে ।
6.By the end of the first month: Scar তৈরি হবে যার কোষগুলো connective tissue দিয়ে তৈরি । inflammatory cells থাকবেই না এবং একটি normal epidermis এ আবৃত থাকবে।
এখানে একটি লক্ষ্যনীয় বিষয় হলো যে, the dermal appendages in the line of incision চিরস্থায়ী ভাবে নষ্ট হয়ে যায়। Tensile strength of the wound সময়ের সাথে বাড়তে থাকে।
প্রহ্লাদ- দাদাবাবু, এই যে Granulation tissue এর কথা বার বার বলছেন, এটা কি?
প্রফেসর- Granulation Tissue:
The wound tissue formed in the early part of proliferative phase is called granulation tissue.
মানে, Proliferative দশার শুরুতে যে নতুন কোষগুচ্ছ তৈরি হতে থাকে সেগুলোকেই বলে গ্রানুলেশান টিস্যু।
প্রহ্লাদ- ওহ্! তবে, সেকেন্ডারি ইউনিয়ন কখন হবে ?
প্রফেসর- যখন cell or tissue loss মারাত্মক আকারে হয়, যেমনঃ- large wounds, abscesses, ulceration & ischemic necrosis (infarction) in parenchymal organs, তখন Regeneration আর scarring এর সম্মিলিত ফলাফলে Repair হয়ে থাকে।
এটাকে Healing by secondary union ও বলা হয়।
প্রহ্লাদ- কিছু কিছু কাঁটা দাগ আজীবন থেকে যায় এটা কি তাহলে?
প্রফেসর- এই যে বলছি বার বার “Scar” . এই হলো সেই কাঁটা দাগ।
Scar:
A scar is an area of fibrous tissue that replaces normal skin after an injury.
রিপেয়ার এর শুরুতে বা শেষ হবার সাথে সাথেই এটা যেমন থাকে , সময় যাবার সাথে সাথে স্থায়ী হয়। collagen-I প্রতিস্থাপিত হয় collagen-III দিয়ে।এই প্রক্রিয়াকে বলে Scar Maturation.আর এই ম্যাচুরেশানই “Wound strength” দেয়।
আবার আরেক ধরনের Union আছে যেটাকে Tertiary Intention বা Delayed primary union বলে। এটা Unhealthy wound এ হয়।
এধরনের wound কে প্রাথমিক পর্যায়ে সেলাই (suturing) না করে খোলা রেখে dressing করা হয়। পরে যখন wound healthy হয় তখন wound appose করা হয়।
প্রহ্লাদ- Primary আর secondary union এর মাঝে তফাৎ কি ?
প্রফেসর- দুটোই ক্ষত সারার প্রক্রিয়া হলেও দুটোর মাঝে বেশ পার্থক্য আছে। সেকেন্ডারি ইউনিয়ন টা বেশ আগ্রাসী। এখানে প্রায় সব গুলো প্রক্রিয়াই অতি মাত্রায় হয়৷
প্রহ্লাদ- এই Repair process কি আপনার , আমার সবার সমান?
প্রফেসর- না। এটা বেশ কিছু বিষয় দ্বারা নিয়ন্ত্রিত হয়। বিষয়গুলো হলোঃ
Factors that influence Tissue Repair:
- Infection: Inflammation এবং local tissue damage কে বাড়িয়ে দিয়ে Repair কে দীর্ঘায়িত করে।
- Diabetes: এই Systemic disease টির একটি লক্ষ্যনীয় বৈশিষ্ট্যই হলো abnormal wound healing.
- Nutritional status: বিভিন্ন পুষ্টি উপাদান, যেমনঃ প্রোটিন, ভিটামিন, মিনারেল এসবের অভাবে Repair দেরীতে হয়।
- Immunodeficiency state: যেসব রোগ মানুষের প্রতিরক্ষাকতন্ত্রকে ক্ষতিগ্রস্ত করে সেসব রোগ হলে Repair ঠিক ঠাক হয় না বা হলেও অস্বাভাবিক দীর্ঘ সময় নেয়। AIDS এমন একটি রোগ। আবার কিছু ওষুধ ও মানুষের প্রতিরক্ষা ব্যবস্থার ক্ষমতা অনেক কমিয়ে দেয় । যেমন Glucocorticoids বা Steroids have well-documented anti-inflammatory effects এবং স্টেরয়েড সেবনকারীদের scar formation প্রক্রিয়াটি বেশ দূর্বল হয়ে থাকে।
- Mechanical factors: Increased local pressure or torsion may cause wounds to pull apart, or dehisce.
- Poor perfusion: Poor perfusion বলতে রক্তপ্রবাহের স্বল্পতা বোঝানো হচ্ছে।
শরীরের সকল cell তার nutrition পায় blood supply এর মাধ্যমে। তাই যদি কোন কারণে কোন tissue/ cell এ blood supply কমে যায় তবে সেখানে wound healing দেরি হবে। যেমন শরীরের সবচেয়ে বেশি blood supply face এ। তাই এখানে কোন wound হলে তাড়াতাড়ি শুকিয়ে যায়। ক্ষত সারতে সেলাই দিতে হলেও ৩-৪ দিনের মাথায় সেই সেলাই কেটে দেয়া হয়।
আবার atherosclerosis বা peripheral vaso-occlusive disease বা ডায়াবেটিসের কোন রোগীর ঘা শুকাতে চায় না সহজে কারণ সেখানে রক্ত চলাচলে বিঘ্ন ঘটে। - Foreign bodies: Such as fragments of steel, glass or even bone impede healing.
- The type & extent of tissue injury: Complete restoration সেসব টিস্যুতেই সম্ভব যেখানকার কোষগুলো Labile এবং Stable cells দিয়ে তৈরি।
কিন্তু Injury যদি ব্যাপক, অনেক গভীর ও মারাত্মক হয় তবে উপরের কোষগুলোতে Scar formation নিশ্চিত। আর যদি Tissue গঠনকারী কোষগুলো Permanent হয় তবে প্রধানত Scar formation এর মাধ্যমেই Repair হয়। - The location of the injury & the character of the tissues in which the injury occurs are also important.
- ধূমপায়ীদের Repair স্বাভাবিক মানুষের চেয়ে দেরীতে হয়। আবার কেউ যদি রেডিয়েশান থেরাপিতে থাকেন তার Repair প্রক্রিয়াও মারাত্মক ক্ষতিগ্রস্ত হয়।
প্রহ্লাদ- Repair এ ভিটামিন আর মিনারেল এর কি ভূমিকা তো বুঝলাম না।
প্রফেসর- Vitamin-A, Vitamin-C এর বেশ কিছু ভূমিকা থাকে। আর Minerals এর মাঝে জিঙ্ক এবং আয়রন এর ভূমিকা থাকে।
Role of vitamin-A in repair:
Vitamin-A, Fibroplasia এবং epithelialization কে Stimulate করে। ধারনা করা হয় স্টেরয়েড এর anti-inflammatory effects কে বাঁধা দেয় Vitamin-A.
Role of Vitamin-C:
Collagen তৈরির লাইসিন এবং প্রোলিন এর Cross-linking ধাপে Cofactor হিসেবে কাজ করে Vitamin-C. এর অভাবে (যেমন কারো স্কার্ভি হলে) অপর্যাপ্ত কোলাজেন তৈরি হয়। অথবা ত্রুটি পূর্ণ কোলাজেন তৈরি হয়।
Role of Zinc:
Zinc, DNA polymerase এবং RNA Polymerase তৈরির অত্যাবশকীয় Cofactor. জিঙ্ক এর অভাবে Repair এর Early phase কে দীর্ঘায়িত করে।
Role of Iron:
Iron, Hydroxyproline কে Proline এ রূপান্তরিত হতে সাহায্য করে।
প্রহ্লাদ- দাদাবাবু, সবাই তো ভুল করে। বিধু ( প্রফেসর শঙ্কুর তৈরি রোবট) টাও মাঝে মাঝে ভুল করে। এমনকি আপনিও করেন। তা এই যে ক্ষত সারে, এসময়ে কোনো ভুল টুল হয় না?
প্রফেসর- সে তো হয়ই। বেশ কিছু অস্বাভাবিকতা আছে। এই যেমন ধর-
Abnormalities in tissue repair:
1.অপর্যাপ্ত Granulation tissue অথবা scar formation দুই ধরনের জটিলতা সৃষ্টি করে:- a. Wound dehiscence & b. Ulceration.
Wound dehiscence: সাধারণত abdominal surgery এর পরে increased abdominal pressure এর জন্যে এমনটা হয়ে থাকে। বমি, কাশি অথবা ileus চাপ সৃষ্টি করতে পারে abdominal wound এর উপর।
Ulceration: Healing হবার সময় যদি পর্যাপ্ত রক্ত প্রবাহ না থাকে তখন সেই wound টি ulceration এ রুপান্তরিত হতে পারে।
example: lower extremity wounds in individuals with atherosclerotic peripheral vascular disease typically ulcerate.
2.Excessive formulation of the components of the repair process can give rise to Hypertrophic scar & keloids.
Hypertrophic scar:
অতিরিক্ত collagen জমে গেলে একধরনের উত্থিত scar তৈরি হয়, যাকে hypertrophic scar বলে।
Keloids:
যদি scar tissue প্রকৃত ক্ষতের সীমানা ছাড়িয়ে যায় এবং আগের অবস্থায় ফিরে না আসে তাকে keloid বলে।
3.Exuberant granulation: যদি অত্যধিক পরিমানে granulation tissue তৈরি হয় যেটা protrudes above the level of surrounding skin এবং reepithelialization কে বন্ধ করে দেয়। এর আরেকটি প্রচলিত নাম হলো proud flesh.
Treatment: Must be removed by cautery or surgical excision.
যদি কেঁটে ফেলার পর আবারো এটা ফিরে আসে তখন তাকে Desmoids অথবা aggressive fibromatoses বলে। এটি এক ধরনের neoplasm যা benign & malignant ( low-grade) tumors এর মধ্যবর্তী একটি দশা।
4.Contraction in the size of wound, Repair এর একটি স্বাভাবিক ধাপ । কিন্তু অতিরিক্ত contraction সৃষ্টি করে contracture এবং Wound deformities. হাতের তালু, পায়ের পাতা, বুকের সামনের অংশে।
Contracture বেশি হয়। Contractures মারাত্মক ভাবে আগুনে পোড়া রোগীদের মাঝে দেখা যায় এবং Movement of the joint কে বেশ খারাপভাবে compromise করে ফেলে।
প্রহ্লাদ-Hypertrophic scar আর Keloid দুটোই তো একরকম মনে হলো।
প্রফেসর- নাহ। এক মনে হলেও বেশ কিছু পার্থক্য আছে।
১. Hypertrophic Scar, original wound এর সীমা অতিক্রম করবে না। কিন্তু Keloid অতিক্রম করে।
২. Hypertrophic Scar সাধারণত ৬ মাসের মধ্যে আগের অবস্থায় ফিরে যায়। কিন্তু Keloid আগের অবস্থায় যায় না, এমনকি কেঁটে ফেললেও Keloid ফিরে আসতে পারে।
৩. Hypertrophic Scar এ Collagen fibres গুলো সমান্তরালে থাকে। Keloid তৈরি হবার সময় Collagen fibres থাকে এলোমেলো।
প্রহ্লাদ- যাক্! বাঁচা গেল! নিউটন টাকে নিয়ে চিন্তা নেই তেমন।
প্রফেসর- সেটাই তো বোঝাবার চেষ্টা করে যাচ্ছি এতক্ষণ ধরে।
প্রহ্লাদ- যাই বলুন দাদাবাবু , এই যে কেঁটে ছিড়ে যাচ্ছে আবার ঠিকও হয়ে যাচ্ছে পুরো বিষয়টাই বেশ কৌতূহল উদ্দীপক।
প্রফেসর- শোন্, বিস্তারিত জানলে মানুষের শরীরে যেসব প্রক্রিয়া প্রতিনিয়ত চলছে সবই বেশ মজার। শুধু ঠিক ঠাক জানতে হবে, এই যা!
প্রহ্লাদ- তাহলে আরেকদিন শরীরের আরও কিছু মজার মজার ক্রিয়া-প্রক্রিয়ার কাহিনী শোনাবেন দাদাবাবু।
প্রফেসর- নিশ্চয়ই!
Reference –
Robbins and Cotran Pathologic basis of disease-9th edition
Short Practise of Surgery-27th edition
লেখা-আয়শা সিদ্দিকা স্নিগ্ধা
শহীদ তাজউদ্দীন আহমদ মেডিকেল কলেজ।
সেশন-২০১৬-১৭