Blog

A 20 years old male with Myotonic dystrophy || হাবিজাবি ২

ছেলেটি বেশ কষ্ট করে ধীর পায়ে হেঁটে রুমে প্রবেশ করে। ঠিকভাবে দাঁড়িয়ে থাকতে পারছে না, কেমন কাঁপছে যেন। বেশ লম্বাটে টিঙটিঙে শরীর, মুখখানা উল্টানো ত্রিভুজের ন্যায়, চুলবিহীন প্রশস্ত কপাল, নীলচে ঠোট, চোখ দুটোর পাতা অর্ধেক নামানো। খুব আস্তে করে চেয়ারে বসলো। কি নাম জিজ্ঞেস করতেই, কোন রকম জড়ানো কন্ঠে কি যেন বললো, বুঝলাম না ভাল করে। পাশে দাঁড়ানো মা, তিনিই সব কিছুর উত্তর দিলেন। ছেলের বয়স ২২, সমস্যার শুরু ছোটকাল থেকে। গত কিছুদিন ধরে ঠিকমত খেতে পারেনা, গিলতে কষ্ট হয়। সারাদিন শুয়ে বসে থাকে, পরিশ্রম গায়ে সহ্য হয় না, কাজ করতে গেলে শ্বাসকষ্ট শুরু হয়। বুদ্ধিশুদ্ধিও কম। তার আর কোন ভাই বোন নাই। তার বাবারও এমন সমস্যা ছিল, তবে তার শুরু হয়েছিল ৩০ বছর বয়সে, আর তিনি মারা যান ৪৫ বছর বয়সে।
সব শুনে জিজ্ঞেস করলাম, দাদার ছিল কিনা? উত্তর এল, না।
ছেলের হাত দুটো টেবিলে রাখতে বললাম। সবগুলো আঙুলের ডগা ফুলে একদম কলা গাছ!

“Photo of patient taken and published with consent”

🌱 চেহারা দেখেই, সাথে হিস্ট্রি শুনে মোটামুটি অনুমান করা যায় এটা Myotonic Dystrophy বা Dystrophia Myotonica বা, DM1. কেন, কিভাবে, কি কি হয় সেসব আলাপ নিচে!
এর এক বড় ভাই আছে যাকে বলে DM2 বা Proximal Myotonic Myopathy (PROMM).

এটা একটা Genetic Disease. নাম যেহেতু Myotonic, সেহেতু বুঝতেই পারি মূল সমস্যা muscle এ।

🍃 Genetic Disease বললেই মাথায় আসে Autosomal Dominant, Recessive, X linked ইত্যাদি। Myotonic Dystrophy হল একটা Autosomal Dominant ডিজিজ। মনে রাখার সহজ উপায় এটা muscle এর ডিজিজ, যা structure তৈরি করে, আর structural disease গুলো সাধারণত Autosomal Dominant হয়।
কিন্তু Dystrophy দেখে সামান্য কনফিউশন তৈরি হতে পারে, কারণ ৩ টা নামধারী Dystrophy –

  1. Duchenne Muscular Dystrophy,
  2. Beckers Muscular Dystrophy,
  3. Emery Driefuss Muscular Dystrophy
    হল X linked recessive!

🍃 Myotonic Dystrophy একটা Autosomal Dominant ডিজিজ, অর্থাৎ সমস্যা হল Autosome এ। Autosome আমাদের 22 জোড়া, অর্থা 1 – 22, এখানে সমস্যা হল 19 নম্বর chromosome এ। অধিকাংশ chromosome এর centriole একদম মাঝে না থেকে একটু পাশে সরে থাকে, এতে chromosome এর একটা arm ছোট, তো বাকি arm টা লম্বায় বড় হয়। ছোট arm কে বলে p (petit – ছোট), আর p এর সাথে মিল রেখে বড় arm কে বলা হয় q.
এই ডিজিজে সমস্যা হল q তে, অর্থাৎ 19q তে সমস্যা।

🍃 কি সমস্যা হয় 19q তে?
তিনটা neocleotide (যেমন- CTG) মিলে একটা codon বা gene তৈরি হয়। chromosome এর DNA তে এরকম অসংখ্য codon থাকে, যা একটার পর একটা সাজানো থাকে, যেমন CTG, CAG, CGG, ইত্যাদি। (এখানে C- Cytosine, T- Thymine, G- Guanine, A- Adenine, ইত্যাদি বিভিন্ন nitrogen base)
এই codon গুলো যে একটার পর একটা সাজানো থাকে, সেগুলোর একটা এক রকম হলে পরেরটা সাধারণত ভিন্ন রকমের হয়। কিন্তু এই ডিজিজে যে অদ্ভুত ঘটনা ঘটে সেটা হল, mutation এর জন্য পরপর ৩ টা একই রকম codon বসে থাকে, অর্থাৎ CTG CTG CTG. এইরকম ৩ টা codon কে একত্রে বলে triplet, আর এই triplet একটা DNA তে একটু পরপরই পাওয়া যায়, তাই একে triplet repeat expansion ও বলে।

🍃 ছেলে আক্রান্ত, ছেলেটির বাবাও আক্রান্ত ছিল, মা কিন্তু সুস্থ। অর্থাৎ Autosomal Dominant এ বাবা বা মা যে কোন একজনের মধ্যেই আক্রান্ত gene থাকলে সন্তানের রোগ হতে পারে (একজন, বাবা বা মা – তাই heterozygote).

অন্যদিকে Recessive এ বাবা ও মা দুজনের মধ্যেই আক্রান্ত (mutated) gene থাকতে হয় (দুইজন, বাবা ও মা – তাই homozygote)। বাবা থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসবে, মা থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসবে, দুটো আক্রান্ত gene (rr) থাকলে তবেই Recessive এ আক্রান্ত হবে। আর যদি একজনের থেকে একটা আক্রান্ত gene (r) আসে, আর বাকিজন থেকে আসে সুস্থ gene (R), তবে আক্রান্ত হবে না, হবে carrier (rR).

Dominant এ যেহেতু একটা gene হলেই রোগ প্রকাশ পায়, তাই সেখানে কোন কোন carrier স্টেট নাই, হয় সুস্থ, না হয় আক্রান্ত, এই ২ টা অবস্থা শুধু। আর Recessive এ থাকে সুস্থ, carrier ও আক্রান্ত এই ৩ টা অবস্থা। অবস্থা যেহেতু Recessive এ বেশি, তাই Recessive ডিজিগুলো বেশি severe হয় Dominant অপেক্ষা।

🍃 Dominant এ যেহেতু একটা আক্রান্ত gene থাকলেই হয়, তাই দাদার থাকলে বাবার হবে, বাবার থাকলে ছেলের হবে। অর্থাৎ কোন generation gap থাকবে না, কিন্তু Recessive এ carrier state থাকায় generation gap থাকে।

কিন্তু উপরে জানলাম, ছেলের আছে, বাবারও ছিল, কিন্তু দাদার ছিল না! কেমন অদ্ভুত না, মনে হচ্ছে generation gap! আসলে ব্যাপারটা হল Dominant disease গুলোর দুটি বিশেষত্ব আছে, আর সেগুলো হল-

  1. New mutation – অর্থাৎ দাদা পর্যন্ত generation সুস্থই ছিল। কিন্তু বাবার থেকে gene mutation শুরু হয়েছে যাকে বলে new mutation. তারপর generation to generation চলছে।
  2. Incomplete penetrance & variable expressivity – অর্থাৎ তার দাদার না থাকলেও হয়ত পরদাদার ছিল। পরদাদা থেকে দাদার কাছে আক্রান্ত gene ঠিকই এসেছে, কিন্তু সবটা আসেনি, সংখ্যায় হয়ত কম, তাই দাদার প্রকাশ পায় নি। কিন্তু দাদা থেকে বাবা আসার সময় আক্রান্ত gene repeat হয়ে আবার পূর্ণ সংখ্যায় প্রকাশ পেয়েছে, একইভাবে পরে প্রকাশ পেয়েছে ছেলের মধ্যেও, তাই বাবা ছেলে আক্রান্ত।

🍃 আর একটা বিষয় লক্ষনীয়, ছেলের হয়েছে ছোটকালে, আর বাবার মধ্যবয়সে। পরদাদার যদি থেকে থাকে তা হয়ত তার বুড়োকালে ছিল। অর্থাৎ mutation হওয়ার পর শুরুতে Dominant ডিজিজগুলো বুড়োকালে প্রকাশ পেলেও (age of onset is delayed), পরে আস্তে আস্তে সামনের দিকে অল্প বয়সের দিকে প্রকাশ পায়, একে বলে anticipation. এখানে স্রষ্টার হয়ত কোন গুঢ় হিসাব নিকাষ আছে! কারণ অল্প বয়সে প্রকাশ পাওয়ার জন্য, পরবর্তী বংশধর সৃষ্টির আগেই হয়ত এই ছেলেটা বা তার ছেলেটা মারা যাবে, রোগের সমাপ্তি ঘটবে এ প্রজন্মেই! না হলে আদি থেকে অন্ত প্রজন্ম থেকে প্রজন্ম এ Dominant রোগ সামনে যেতেই থাকবে! এ এক মন্দের ভাল।

🍃 আর একটা বিষয়। বাবা Dominant ডিজিজে আক্রান্ত, তাই ছেলেও আক্রান্ত। ওই ছেলের যদি একটা ভাই বা বোন থাকতো, তবে সেও কি আক্রান্ত হত?
উপরে জেনেছি Dominant মানে একটা gene আক্রান্ত (r), আর একটা gene সুস্থ (R), অর্থাৎ বাবার অসুস্থ gene (r) একটা অসুস্থ ছেলে (rR) তৈরি করলেও, বাকি সুস্থ gene (R) একটা সুস্থ ছেলে (RR) তৈরি করবে যদি মা সুস্থ থাকে। অর্থাৎ এখানে অসুস্থ ও সুস্থ সন্তান জন্মদানের হার ফিফটি ফিফটি (50%)।

🍂 ক্লিনিক্যাল ফিচার?
মুখটা উল্টানো ত্রিভুজের ন্যায় – inverted triangle shaped head, যা সাধারণত দুটো রোগে দেখা যায় –

  1. Myotonic Dystrophy
  2. Noonan’s syndrome
    তবে এদের আলাদা করার সহজ উপায় হল, Myotonic Dystrophy তে কম চুল তাই মস্ত বড় কপাল থাকবে (frontal baldness), আর Noonan’s এ উলের মত কোকড়ানো চুল থাকবে wooly curly hair). অর্থাৎ চুল দেখে আলাদা করা যাবে।
    Myotonic Dystrophy তে Marfan’s এর মত tall stature থাকলে, Noonan’s এ থাকবে Turner’s এর মত short stature ও সাথে webbed neck. অর্থাৎ একটু খেয়াল করলেই এদেরকে আলাদা করা যায়।

ছেলেটির এই characteristic face টাকে বলে Hatchet face. ছবিটা একটু খেয়াল করলে দেখা যাবে মুখের ছিদ্রের দুপাশে গর্ত (masseter atrophy), চোখের দুপাশে গর্ত (temporalis atrophy), মুখটাও ভিতরের দিকে চুপসানো (facial muscle atrophy).

রোগীর মা বলেছিল, তার ছেলের খাবার খেতে অসুবিধা হয় (dysphagia), শ্বাস নিতে কষ্ট হয় (dyspnoea)। রোগীর নাম জিজ্ঞেস করতে পরিষ্কার শব্দে উচ্চারণ করতে পারেনি (dysarthria), দু চোখের পাতা নিচে নামানো (bilateral partial ptosis). এসবের কারণ তার bulbar, palatal, pharyngeal, laryngeal, tongue muscle ও respiratory muscle atrophy. এত এত muscle atrophy, তাই মূলত একে Myotonic Dystrophy বলে।

হাতের আঙুল ফুলে কলাগাছ (clubbing), সাথে নীলচে ঠোট (central cyanosis). অর্থাৎ cardio respiratory প্রবলেম আছে। উপরে জেনে আসছি respiratory muscle atrophy হচ্ছে, ফলে হচ্ছে ventilatory insufficiency, রক্তে CO2 বেড়ে গিয়ে হচ্ছে central cyanosis, একসময় হচ্ছে respiratory failure, যা থেকে হচ্ছে cor pulmonale, যা থেকে হচ্ছে right heart বা congestive heart failure, এর ফলে রোগীর কাজ করতে গেলে শ্বাসকষ্ট শুরু হচ্ছে।
রোগীর বুদ্ধিশুদ্ধি কম (cognitive impairment)। চোখদুটো কেমন যেন ঘোলাটে, যেখানে থাকতে পারে cataract. muscle atrophy হওয়ায় দূর্বলতা বোধ করে, আর সারাদিন ঘুমায় শুধু – hypersomnia. পাশাপাশি gonadal atrophy হয়ে – hypogonadism. রোগীর cardiac conduction defect বা heart block ও arrhythmia থাকতে পারে।

🍂 ইনভেস্টিগেশন?
তেমন কিছু নাই, মেইনলি ক্লিনিক্যাল ডায়াগনোসিস।
যেহেতু muscle atrophy হয়, তাই s. creatine kinase (CK) লেভেল কিছুটা বাড়তে পারে। EMG করলে atrophied muscle এ nerve stimulation এ muscle response কম পাওয়া যেতে পারে। muscle biopsy করলে atrophic muscle fibres পাওয়া যেতে পারে। heart block ও arrhythmia আছে কিনা দেখার জন্য ECG করা যেতে পারে।

🍂 চিকিৎসা?
Muscle atrophy এর তেমন কোন চিকিৎসা নাই। আর atrophy যেহেতু একটা cellular adaptation, যেখানে cell শুধু সাইজে ছোটই হয়, কিন্তু সংখ্যায় কমে না, তাই রোগীর যে structural impairment হয় তাতে সমস্যা হয় সামান্য। কিন্তু যে functional impairment হয় সমস্যা হয় তাতেই, যেমন- ventilatory insufficiency হয়ে রোগীর শ্বাসকষ্ট হয়, যার জন্য তাকে non-invasive respiratory support দেওয়া হয়। রোগী সারাদিন ঘুমায় তাই তাকে জাগ্রত রাখতে modafinil বা armodafinil প্রভৃতি দেয়া হয়। রোগীর হঠাৎ মৃত্যু হতে পারে যার কারণ heart block বা arrhythmia. heart block এর চিকিৎসায় cardiac pacemaker, আর arrhythmia এর চিকিৎসায় class 1b antiarrhythmic drug যেমন Mexiletine বা প্রয়োজনে implantable cardiac defibrillator ব্যবহার করা যায়। অর্থাৎ symptomatic ও supportive চিকিৎসা ছাড়া এর আর কোন চিকিৎসা নেই।

মোটামুটি লিখতে যেয়েও বেশ বড় হয়ে গেল। অনিচ্ছাকৃত ভুলত্রুটি থাকলে জানাবেন। পেশেন্ট ও এটেন্ডেন্টের মৌখিক অনুমতি নিয়ে ছবিটি তোলা ও পোস্ট করা। ধৈর্য্য ধরে পড়ার জন্য ধন্যবাদ। 🙂

ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *