3 Syndromes: Liddle Syndrome, Bartter Syndrome & Gitelman Syndrome ।। হাবিজাবি ১৫

Liddle Syndrome:

Nephron এর DCT তে juxtaglomerular apparatus (JGA) এর অংশ হিসেবে macula densa cell থাকে, যার কাজ হল tubular fluid এ Na এর কম-বেশি উপস্থিতি পরিমাপ করা।

যদি fluid এ Na কমে, macula ভাবে শরীরে Na কমে গেছে, সাথে কমেছে Water ও, তাই blood pressure কমেছে! তখন সে সিগনাল পাঠায় juxtaglomerular apparatus এর JG cells of afferent arteriole কে, সেখানে তৈরি হয় Renin।

এই Renin লিভার থেকে তৈরি হওয়া Angiotensinogen কে ভেঙে তৈরি করে Angiotensin 1। তৈরি হয়ে সেটা চলে যায় lungs capillary lumen এ। Lungs capillary endothelial cell থেকে তৈরি হয় ACE। এই ACE এর সাহায্যে lungs capillary তে আসা Angiotensin 1 থেকে Angiotensin 2 হয়। এটাই active form। এখন Active form কাজ শুরু করে।

Active Form এর কাজঃ
কাজ মূলত দুটা।
1. Angiotensin 2 বেশ powerful vasoconstrictor। এটা vasoconstriction করে কমে যাওয়া BP কে বাড়িয়ে স্বাভাবিক করার চেষ্টা করে।
2. শুধু vasoconstriction করলেই কার্যকর BP বাড়ে না, সাথে blood volume ও বাড়াতে হয়।

তাই Angiotensin 2 stimulate করবে Adrenal cortex এর Zona glomerulosa layer কে, তৈরি হবে Aldosterone। এটাই হল Renin Angiotensin Aldosterone system (RAAS)।

এর কাজ একটু পরে পড়বো, তার আগে,
Adrenal cortex এর কোন layer থেকে কি তৈরি হয় তা নিয়ে প্রায়ই কনফিউশন হয়। মনে রাখা সহজ, glomerulosa থেকে সেটাই তৈরি হয় যেটা glomerular capillary তে আছে, এমন জায়গায় অর্থাৎ Nephron এ কাজ করে। যদিও এ নামকরণে glomerulosa ও glomerular এর মধ্যে কোন সম্পর্ক নাই, শুধু মনে রাখার সুবিধার্থে এই সম্পর্ক স্থাপন!

আর একটা বিষয়!
Adrenal gland এর hormone secretion regulate করে কে?
এই প্রশ্ন করলে অনেকে উত্তর দেয় ACTH।

উত্তরটা অসম্পূর্ণ!
ACTH মানে হল Adreno cortico trophic hormone – অর্থাৎ এটা শুধু Adrenal cortex এর উপর কাজ করে, Adrenal medulla তে না।
Medulla তে catecholamines তৈরি হয় যারা neurotransmitter হিসেবে কাজ করবে, তাই তাদের secretion regulate হয় nervous system দ্বারা।

তাহলে,
এখন যদি আবার জিজ্ঞেস করি, ACTH কি করে?
অনেকে উত্তর দিবে, Adrenal cortex থেকে hormone release regulate করে!
এটাও ভুল উত্তর!
কারণ, Adrenal cortex এর তিনটা লেয়ার, বাইরে থেকে ভিতরে Glomerulosa-Fasciculata-Reticularis(GFR), যার প্রথমটা অর্থাৎ glomerulosa থেকে Aldosterone secretion এ ACTH এর কোন ভূমিকা নেই, মাত্রই উপরে পড়ে আসছি এটা নিয়ন্ত্রিত হয় RAAS দ্বারা।

তাহলে, ফাইনালি ACTH কি করে এই প্রশ্নের সঠিক উত্তর হবে কি?
হ্যা, ACTH শুধুমাত্র Adrenal cortex এর Fesciculata ও Reticularis layer এর secretion regulate করে!

মূল আলোচনায় ফিরে আসি।

এই যে Angiotensin 2 Aldosterone secretion করছে, সেটা late part of DCT তে যেয়ে কাজ করে। কী কাজ করে?

Late part of DCT তে দুই টাইপের cell আছে-

• 1. Principal cell (ENaC- epithelial Na channel): এখানে আছে Na-K counter-current chanel (Na reabsorption, K secretion হয়), এটাকে Aldosterone stimulate করে, ফলে বেশি Na reabsorption হবে – বিনিময়ে বেশি K excretion, সাথে indirect water reabsorption। তাহলে, net result হল, শরীরে Na-Water বাড়বে – ফলে কমে যাওয়া BP বেড়ে স্বাভাবিক হবে, কমবে কিছুটা K।
• 2. Intercalated cell: এখানে আছে Na-H counter-current chanel (Na reabsorption, H secretion হয়), এটাকে Aldosterone stimulate করে, ফলে বেশি Na reabsorption হবে – বিনিময়ে H excretion হবে।

উপরে যা পড়লাম সেসব স্বাভাবিক প্রক্রিয়া।

Liddle syndrome এ কী হয়?

• এখানে JGA এর Hyperplasia বা ENaC এর overactivity হয়। JGA এর Hyperplasia হলে সে সাধারণ stimulus এ প্রয়োজনের চেয়ে বেশি Renin secretion করে – ফলে RAAS overactive হয় – Principal cell এ Na-K counter-current chanel এ স্বাভাবিকের থেকে বেশি Na reabsorption হয় – বিনিময়ে বেশি K secretion হয়।
• পাশাপাশি, Intercalated cell এর Na-H counter-current chanel এ স্বাভাবিকের থেকে বেশি Na reabsorption হয় – বিনিময়ে বেশি H secretion হয়।

ফলাফলঃ

• বেশি বেশি Na ও সাথে water reabsorption হয়ে BP বাড়বে, বেশি K secretion হয়ে Hypokalemia হবে, বেশি H secretion হয়ে metabolic alkalosis হবে।
• আর একটা বিষয়, Hypokalemia হলে সেটা correction এর জন্য ICF থেকে K ECF এ আসে – বিনিময়ে H ঢোকে ECF থেকে ICF এ, ফলে plasma তে H কমে গিয়ে alkalosis আরো বাড়ে।

তাহলে, আমরা বলতেই পারি, Liddle syndrome এ এভাবেই HTN with Hypokalemic metabolic alkalosis হয়!


Bartter Syndrome:

Nephron এর tall ascending limb of loop of Henle তে আছে –
1. Na-K-2Cl co-transport chanel (Na, K, Cl সবগুলো reabsorption হয়)।
2. Ca ও Mg channel (Ca ও Mg reabsorption হয়)।

কিন্তু এই channel গুলোর যদি mutation হয়, তখন এদের reabsorption কমে, ফলে কমে যায় রক্তের Na, K, Cl, Ca, Mg।

ফলাফলঃ

• Na-Cl ও সাথে water কমে গিয়ে hypotension হয়। K কমে হয় hypokalemia – hypokalemia হলে H ECF থেকে ICF এ যেয়ে metabolic alkalosis হয়।
• Ca কমে hypocalcemia ও Mg কমে hypomagnesemia হয়।

তাহলে, আমরা বলতেই পারি, Bartter syndrome এ এভাবেই Hypotension with Hypokalemic metabolic alkalosis with Hypocalcemia with Hypomagnesemia হয়!


Gitelman Syndrome:

Nephron এর-
1. DCT তে Na-Cl co-transport chanel আছে (Na, Cl দুটোই reabsorption হয়),
2. সাথে আছে Na-Ca counter-transport channel (Na secretion, Ca reabsorption হয় – Parathormone ভূমিকা পালন করে)।

কিন্তু এখানে mutation হয় শুধুমাত্র Na-Cl co-transport channel এর, ফলে Na-Cl secretion বাড়ে – অর্থাৎ রক্তে এরা কমে।

ফলাফলঃ

• Na-Cl ও সাথে water কমে hypotension হয়।
• Liddle syndrome এ পড়েছি, Hypotension হলে macula densa সিগনাল পাঠায় afferent artetiole কে – তৈরি হয় Renin – activate করে RAAS কে – Aldosterone secretion হয়। এই Aldosterone late part of DCT এর Na-K counter transport কে stimulate করে – ফলে Na reabsorb হয়, বিনিময়ে K secretion বাড়ে – Hypokalemia হয়।
• Hypokalemia হলে H, ECF থেকে ICF এ গিয়ে metabolic alakalosis।
• অন্যদিকে, যেহেতু Na-Ca counter-transport channel এ কোন mutation হয় না, তাই Ca স্বাভাবিক নিয়মে reabsorption হয়ে Hypercalcemia হয়।

তাহলে, আমরা বলতেই পারি, Gitelman syndrome এ এভাবেই Hypotension with Hypokalemic metabolic alkalosis with Hypercalcemia হয়!

সবশেষে, পার্থক্যগুলো একটু মনে করি-

• Bartter’s এ Hypocalcemia হলেও, Gitelman’s এ Hypercalcemia হয়।
• Diuretics কীভাবে কোথায় কাজ করে মনে আছে নিশ্চয়? Loop diuretics গুলো loop of Henle তে কাজ করে, আর Bartter syndrom ও হয় loop of Henle তে। তাই loop diuretics ব্যবহারে Bartter syndrome এর মত clinical picture ডেভেলপ করতে পারে।

• অন্যদিকে thiazide diuretics গুলো DCT তে কাজ করে, আর Gitelman ও হয় DCT তে। তাই thiazide diuretics ব্যবহারে Gitelman syndrome এর মত clinical picture দেখা যেতে পারে।
• Bartter ও Gitelman দুটোতেই Na-water কমে গিয়ে hypotension হয়, Liddle syndrome এ শুধু HTN।
• তিনটাতেই Hypokalemia হয়ে metabolic alkalosis হয়।

মাথা একটু ঘুরালো,
নটে গাছটি মুড়ালো,
আমার কথা ফুরালো!

ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫

The Genetic Aspects of Alport Syndrome: From Diagnosis to Treatment ।। হাবিজাবি ২৪