কুল বংশের রাজা বকুল হঠাৎ করে খেয়াল করলেন গভীর নিশিতে প্রকৃতি তাকে প্রায়ই ডাকে। সেই ডাকে সাড়া দিতে তাহকে ঘুম ভেঙে বারবার যেতে হয় জংগলে। ভাগ্যিস ডাকটা ছোট ছিল, বড় হলে কবিরাজের যে বারোটা বাজতো! তো পরেরদিন কবিরাজের ডাক পড়লো। তিনি চিকিৎসা বিদ্যার পোটলাপুটলি নিয়ে সোজা এসে দরবারে হাজির। আজকালের মত সেকালে তো আর এত ল্যাবট্যাব ছিলো না, পঞ্চইন্দ্রিয়ই ছিল একমাত্র ভরসা। রাজামশাই অন্দর হতে বোতল ভর্তি বিসর্জিত মূত্র নিয়ে আসলেন। সেটা থেকে একটুখানি মুখে চেখে কবিরাজ ইউরেকা ইউরেকা, স্যরি ‘মধু মধু’ বলে চিৎকার দিয়ে উঠলেন। এটাই হল ‘মধুমেহ’ বা ‘honeyed urine’ যা হল Diabetes Mellitus রোগীর মূত্র!
আজ আমরা একটু একটু করে এই ডিম (DM) ই পাড়বো (পড়বো)!
Diabetes Mellitus:
রক্তে glucose স্বাভাবিক থেকে বেড়ে গিয়ে অনেকদিন থাকা, অর্থাৎ persistent hyperglycaemia। তাই কোন একদিন নিয়মমাফিক test করে result বেশি পেয়েই diabetes বলা যাবে না, এটা persistent কিনা দেখার জন্য পরে আবার retest করে দেখতে হবে। পাশাপাশি দেখতে হবে রক্তের glucose বাড়ায় এমন কোন ওষুধ সে খাচ্ছে কিনা, বা অন্য কোন রোগ আছে কিনা।
পাঁচটি হরমোন যারা রক্তের glucose বাড়ায়-
- Glucagon
- Growth hormone
- Glucocorticoid (steroid জাতীয় কোন ওষুধ খায় কিনা জিজ্ঞেস করতে হবে)
- Adrenaline
- Thyroxine (Hyperthyroidism আছে কিনা, Hypothyroidism এর জন্য কোন ওষুধ খায় কিনা)
Diagnosis:
চারটি method এ করতে পারি-
- Method 1:
যে কোন সময় যে কোন পেটে RBS: >= 11.1 mmol/L
সাথে diabetes এর typical symptoms (এই symptoms গুলো Type 1 এ আগেভাগে পাওয়া যায়, Type 2 তে একটু পর)
৩ টা poly-
- Polyuria (ঘন ঘন প্রসাব, প্রসাব: পানি+গ্লুকোজ)
- Polydipsia (পানির চাহিদা পূরণে ঘন ঘন পানি পিপাসা)
- Polyphagia (গ্লুকোজের চাহিদা পূরণে ঘনঘন ক্ষুধা লাগা), সাথে Generalized weakness।
- Method 2:
খালি পেটে FBS: >= 7.0 mmol/L
কিছু শর্ত:
test এর পূর্বে কমপক্ষে ৮ ঘন্টা না খেয়ে থাকবে। তার আগের ৩ দিন স্বাভাবিক খাবার খাবে, পোলাও মিষ্টি জর্দা সেমাই, যা খুশি তাই, কোন বাঁধা নিষেধ নাই। Test করতে হাসপাতালে যেয়ে সাথে সাথেই রক্ত না দিয়ে একটু বিশ্রাম নিয়ে দিলে ভাল হয়।
- Method 3:
সকালে খাওয়ার ২ ঘন্টা পর 2HAB >= 11.1 mmol/L
এটা OGTT (oral glucose tolerance test) এর মাধ্যমে করা হয়।
খালি পেটে রক্ত দিয়ে, ১ গ্লাস (২৫০ মিলি) পানিতে ৭৫ গ্রাম glucose গুলে খাবে। তার ঠিক ২ ঘন্টা পর blood দিবে।
এই ২ ঘন্টা কি করবে, ফুটবল খেলবে? – No খেলাখেলি, no খাওয়া দাওয়া, চুপচাপ চেয়ারে বসে rest নিবে।
- Method 4:
Plasma র glucose RBC তে প্রবেশ করে Hb এর সাথে যুক্ত হয়, তৈরি হয় HbA1c।
Plasma তে glucose এর চাপ যত বাড়ে, Hb এর সাথে যুক্ত হওয়ার পরিমাণও তত বাড়ে।
HbA1c >= 6.5%
এই test যেনতেনভাবে করলে হবে না। নির্ভরযোগ্য Laboratory থেকে উন্নত মেশিনে করলে তবেই ভাল result পাওয়া যাবে।
উপরের ৪ টি method এর মধ্যে সবচেয়ে ভাল হল খালি ও খাওয়ার ২ ঘন্টা পরের test, অর্থাৎ OGTT। তাই অন্য দুই method এ রোগীর diabetes diagnosis হলেও OGTT করে sure হওয়াটাই best।
Blood এ স্বাভাবিক glucose এর মাত্রা-
খালি পেটে < 6.1 mmol/L
খাওয়ার ২ ঘন্টা পর < 7.8 mmol/L
Diabetes diagnosis হয়-
খালি পেটে >= 7.0 mmol/L
খাওয়ার ২ ঘন্টা পর >= 11.1 mmol/L
এখন একটু যদি হিসেব নিকেশ করি তাহলে দেখবো এখানে একটা মধ্যবর্তী অবস্থা আছে,
যেমন, 6.1 থেকে < 7.0, এবং 7.8 থেকে < 11.1
এই মধ্যবর্তী অবস্থাকে বলে IGT (impaired glucose tolerance), এটাকে pre diabetes ও বলে।
তাই এমনটা পেলে রোগীকে সতর্ক করে দিতে হবে, বলতে হবে, ‘সময়ের এক ফোড়, অসময়ের দশ ফোড়! তাই নিয়মকানুন ঠিকঠাক মেনে চলুন, হুম!
কী নিয়ম মেনে চলবে?
- Diet control
- Regular exercise
Diabetes কয় প্রকার?
সব মিলিয়ে ৪ প্রকারঃ
- Type 1 DM (শিশুদের বেশি হয়)
- Type 2 DM (বড়দের বেশি হয়)
- GDM (আগে নাই, গর্ভাবস্থায় হইছে; আগে ছিল, গর্ভাবস্থায় বাড়ছে)
- Others (pancreas এর বিভিন্ন রোগব্যাধিতে হয়)
Management:
যেটা বেশি পাই সেটা Type 2 DM, তাই সেটার management ই আগে পড়বো।
Diabetes management এর প্রথম শর্তই হল নিয়মকানুন মেনে চলা অর্থাৎ disciplined life।
দুইটা জিনিস –
- Diet control (ইহা অনেক বিশাল! এক কথায় শর্করা আর চর্বি কম, শাকসবজি বেশি)
- Regular exercise (ইহাও বিশাল! shortcut – প্রতিদিন কমপক্ষে ৩০ মিনিট, সপ্তাহে অন্তত ৫ দিন)
এখন আসি ওষুধে-
Type 2 DM এ যেহেতু insulin resistance থাকে, তাই insulin sensitivity বাড়ায় এমন ওষুধ দিয়ে প্রথমে শুরু করতে হবে। আর সেই super-duper one & only smart drug টা হল Metformin। তবে একটা কিন্তু আছে!
যদি creatinine level পুরুষের >= 1.5 mg/dl ও মহিলাদের >= 1.4 mg/dl থাকে তাহলে এটা দেয়া যাবে না, কারণ এটা kidney দিয়ে out হয়। এমনকি কাউকে এটা prescribe করলে মাঝেমাঝে তার creatinine level check করে দেখতে হবে।
Metformin হ্রাস করে Hepatic Gluconeogenesis, হ্রাস করে GIT থেকে glucose absorption, বৃদ্ধি করে peripheral tissue কতৃক glucose uptake. সামগ্রিক বিবেচনায় এই magic drug diabetes যেমন নিয়ন্ত্রণ করে, তেমনি করে ওজন নিয়ন্ত্রণ।
গর্ভাবস্থায় Metformin ব্যবহার না করাই ভাল।
আর একটা বিষয়, T2 DM এর treatment প্রথমে অনেকটা Step-up type এর। প্রতি ৩ মাস পরপর glucose level বা HbA1c check করে ওষুধের dose বাড়াতে হবে।Complications না থাকলে প্রথমেই কামান দাগানো যাবে না, আস্তে আস্তে ধৈর্য্য নিয়ে management শুরু করতে হবে।
তাহলে শুরু করি-
Step 1:
Tab. Metformin 500 mg
0+0+1 – চলবে
(খাওয়ার পর, কারণ এটা GI upset করে। GI যদি একটু বেশি upset হয়, তবে সাথে প্রয়োজনমত anti-ulcerant দিতে পারেন)
Step 2:
Control এ না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 500 mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Step 3:
Control এ না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 850 mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Step 4:
Control এ না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin 850 mg
1+1+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
এর ৩ মাস পরেও যদি Control এ না আসে, তবুও Metformin আর বাড়ানো যাবে না! খেয়াল করে দেখুন, Step 3 তে 850mg 1+1+1 ছিল, অর্থাৎ 2550 mg, আর Metformin এর maximum dose 2500 mg।
এবার তাহলে এর সাথে নতুন কিছু Add করতে হবে।
Add করবো incretin mimetics (DPP 4 inhibitors), এরা কারা?
- Sitagliptin
- Vildagliptin
- Linagliptin
এগুলোই সাধারণত বেশি ব্যবহার করা হয়। এখানে মনে রাখা ভাল প্রথম দুটো urine এ বের হয়, শুধু linagliptin বের হয় faeces এ। তাই impaired renal function এ প্রথম দুটো ব্যবহার না করে linagliptin 5 mg দিনে একবার (1+0+0) ব্যবহার করাটাই ভাল।
এই incretin mimetics গুলো কিভাবে কাজ করে? তার আগে জানতে হবে, incretins কী?
Physio তে পড়েছিলাম GIP, GLP এদেরকে incretin বলে যারা insulin secretion বাড়ায় যখন stomach থেকে chyme আসে duodenum এ।
তাহলে এবার আমরা পরের Step এ যেতে পারি-
Step 5:
(Add on therapy)
আগে শুধু Metformin ছিলো, এখন তার সাথে Sita অথবা Vilda add করবো। বাজারে combination ওষুধ পাওয়া যায় ( 500/50 অথবা 1000/50)
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 – চলবে (খাওয়ার পর)
Metformin 500 আলাদা কেন দিলাম?
ওই যে উপরে পড়ে আসছি maximum 2.5 gm দেওয়া যায়। তাই এখানে 1000+1000+500= 2500 পূর্ণ করলাম।
এর ৩ মাস পরেও যদি control এ না আসে, তবুও Sita বা Vilda আর বাড়ানো যাবে না। করনীয় কী?
আবার নতুন কিছু add করতে হবে, এবং সেটা হল Secretagogues (Sulphonylureas)।
তারা কারা-
- Glimepiride
- Gliclazide
- Glipizide
এরা insulin secrete করতে সাহায্য করে। Low dose এ শুরু করে অল্প করে বাড়াতে হবে, কারণ এরা hypoglycaemia করে। ধরুন, আমরা Glimepiride দিলাম।
Step 6:
(Add on therapy)
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50 mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500 mg
0+1+0 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 1 mg
1+0+0 – চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে, কারণ এটা hypoglycaemia করে। low dose দিয়ে শুরু করেছি, মাত্র 1 mg, পরের step গুলোতে প্রয়োজনমত আস্তে আস্তে বাড়াবো, maximum 4 mg পর্যন্ত।)
Step 7:
Control এ না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 2 mg
1+0+0 – চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
Step 8:
Control এ না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 3 mg
1+0+0 – চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
Step 9:
Control না আসলে ৩ মাস পর
Tab. Metformin+Sita/Vilda 1000/50mg
1+0+1 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Metformin 500mg
0+1+0 – চলবে (খাওয়ার পর)
Tab. Glimeperide 4 mg
1+0+0 – চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
এর ৩ মাস পরেও যদি control এ না আসে তাহলে গানের সুরে সুরে পড়ুন!
‘অনেক সাধনা করেও দেখি diabetes control হয়না,
tablet দিয়ে লাভ নাই আর, insulin দে ময়না!’
ডা. ময়না ওষুধ বাদ দিয়ে এবার direct action এ যাবে। শুরু হবে insulin। এটাই শেষ, এটাই best!
বাজারে বিভিন্ন ধরণের insulin পাওয়া যায়, তার মধ্যে বেশিরভাগ ক্ষেত্রে Biphasic বা Premixed insulin ব্যবহার করা হয়। Biphasic, কারণ এখানে দুইটা ভিন্ন ধরণের insulin একত্রে মিশানো থাকে।
- একটা Short acting (regular),
- আর একটা Intermediate acting (isophane/lente)।
মিশানোর ratio হতে পারে 30:70 অথবা 50:50। অনেক সময় এ দু রকমের insulin আলাদা আলাদা কিনে প্রয়োজনমত বিভিন্ন ratio তে মিশিয়ে রোগীকে advice করা যায়।
কেন দু রকমের insulin দরকার?
আমাদের শরীরে insulin দু’ভাবে secretion হয় –
- Basal – সারাদিন অল্প অল্প করে এবং
- Bolus – ৩ বেলা খাওয়ার পর হঠাৎ বেশি।
Insulin এর mixing তাই ওভাবেই করা হয়, যাতে সেটি উপরের Basal Bolus দুটো ব্যাপারই cover করে। আরো কিছু ব্যাপার স্যাপার আছে, সেগুলোতে আর যাচ্ছি না। Insulin শুরু করার প্রথমদিকে কয়েকদিন পরপরই blood glucose check করতে হবে এবং insulin এর ratio কমবেশি করে দেখতে হবে কখন ভাল control আসে।
Short ও intermediate acting আলাদা কিনে কমবেশি করে মিশানোর সময় নিচের কথাগুলো মনে রাখবেন।
Insulin যখন দিবেন, তার আগে রোগীকে বলবেন হাজার দু তিনেক টাকা দিয়ে একটা glucometer কিনে নিতে। কারণ insulin শুরুর পর প্রথম দিকে প্রতি ২-৩ দিন পরপর glucose মেপে দেখতে হয় control এ আসছে কিনা বা hypoglycaemia হচ্ছে কিনা, এবং সে অনুযায়ী 2 – 4 unit করে insulin বেশি কম দিয়ে dose adjust করতে হয়। এই adjust করার সময় সহজ একটা কথা মনে রাখা যেতে পারে, সকালের glucose দেখে রাতের insulin ও রাতের glucose দেখে সকালের insulin adjust করব।
Insulin এর আসল control টা হল এমন-
- সকালের short acting control করে – 2HAB, BL
- সকালের intermediate acting control করে – 2HAL, BD
- রাতের short acting control করে – 2HAD
- রাতের intermediate acting control করে – BB
Insulin এর dose-
0.2 – 0.4 unit / kg body weight
ধরুন আমরা 0.2 unit থেকে শুরু করেছি। রোগীর ওজন 60 kg, তাহলে সারাদিনে প্রয়োজন হবে 12 unit insulin। এই 12 unit কে দুভাগে ভাগ করে দিতে হবে। তিনভাগের দু’ভাগ সকালে, একভাগ রাতে। অর্থাৎ 12 unit এর 8 unit সকালে, 4 unit রাতে। এবং অবশ্যই খাওয়ার ৩০ মি. আগে, যেহেতু insulin hypoglycaemia করে।
Insulin কিন্তু weight gain করে, তাই বেশি মোটাসোটা মানুষকে Insulin এর পরিবর্তে injectable incretin mimetics, যেমন-
- Exenatide,
- Liraglutide দেওয়া যেতে পারে। কিন্তু দাম বেশি, আর সহজলভ্যও নয়!
Step 10:
Inj. Premixed insulin
8+0+4 – চলবে (খাওয়ার ৩০ মি. আগে)
8+0+4 dose এ insulin শুরুর পর-
- একদিন সকালে দেখলেন BB (Before Breakfast): 7-10 mmol/L (থাকার কথা ছিল 6.1 – 7.0),
তাহলে উপরে সূত্রমতে রাতে 2 unit insulin extra যোগ করে দিন, অর্থাৎ 8+0+6 - যদি BB : >10 mmol/L হয়, তাহলে রাতে 4 unit যোগ করুন, অর্থাৎ 8+0+8
- আর যদি BB: < 4.5 mmol/L (hypo হয়ে যাচ্ছে), 2 unit insulin কমান, অর্থাৎ 8+0+2
যদি উপরের ঘটনাটা BB মানে before breakfast না হয়ে – BD মানে before dinner হত, তবে কি করতেন?
খুব সহজ, উপরের ঘটনাটাই উল্টো ভাবে ভাবুন। উপরের নিয়মে রাতের পরিবর্তে শুধু সকালের insulin বাড়ান, কমান। অর্থাৎ 8+0+4 হবে 10+0+4 বা 12+0+4, আর hypo হলে 6+0+4। আর যদি গ্লুকোজ BB BD দুটোই বাড়ে কমে, তবে insulin ও দুটোতে বাড়ান কমান, উপরের দুই সুত্র অনুযায়ী।
Step 11:
এটাও insulin, তবে একটু অন্যরকম। কি রকম?
আগে ছিল short ও intermediate acting একসাথে মিশানো, আর এখন হল rapid acting (Aspart, lispro) ও long acting (Glargine, Detemir) আলাদাভাবে।
এখানে rapid acting কাজ করবে bolus হিসেবে। Bolus insulin secretion যেমন ৩ বার হয়, তাই এই ইনসুলিন শরীরে ৩ বার নিতে হবে, ৩ বেলা খাওয়ার ৫-১০ মিনিট আগে।
আর long acting দিনে ১ বার সন্ধ্যায় দেওয়া হয়, সারাদিনে অল্প অল্প করে রিলিজ হয়ে basal হিসেবে কাজ করে।
আগের হিসেব মনে করুন, 60 kg ওজনের ব্যক্তিটির 12 unit insulin দরকার। 12 কে দু’ভাগ করে 6 unit হবে rapid acting, বাকি 6 unit হবে long acting।
Rapid acting যেহেতু ৩ বার দেওয়া হয়, সেহেতু 6 unit কে ৩ ভাগে ভাগ করে দিন অর্থাৎ-
Inj. Rapid acting insulin
2+2+2 – চলবে (খাওয়ার ৫-১০ মি. আগে)
Inj. Long acting insulin
0+0+6 – চলবে (খাওয়ার আগে পরে সমস্যা নেই, কারণ এটা hypo করে না)
Step 9 অপেক্ষা Step 10 এর এই insulin combination বেশি ভাল। কিন্তু চার বার সুচ ফুঁটাতে হয়, আর দাম কিছুটা বেশি তাই এটা অত প্রচলিত না। Type 1 DM, GDM ও Type 2 DM with complications এ উপরের Step 1 – 8 বাদ দিয়ে সরাসরি Step 9 অর্থাৎ insulin দিয়ে শুরু করতে হবে। কারণ Type 1 এ autoimmune destruction of beta cells থাকে, অর্থাৎ insulin তৈরির ফ্যাক্টরিই নষ্ট, শ্রমিক (ওষুধ) পাঠাইয়া লাভ নাই!
আর GDM এ oral drug গুলো pregnancy safe না (যদিও কিছু guideline Metformin কে safe বলে)।
আর বাইরে থেকে insulin পাঠালে pancreas ও কিছুটা বিশ্রাম পেয়ে নিজেকে একটু ঠিকঠাক করে নিতে পারে।
ইদানীং আমার অনেক বাবা মাকে দেখছি ওষুধ খাওয়া বাদ দিয়ে কি সব লতাপাতা খায়। তাদেরকে বলছি, এই gynura procumbens গাছের পাতা খেয়ে লাভ নেই, কারণ এটা glucose কমায় না। উল্টো বরং হজম না হয়ে diabetes এর সাথে ডায়রিয়াও হতে পারে।
Diabetes এ অসুবিধা কি হয়?
কিছু acute ও কিছু chronic অসুবিধা হতে পারে।
Acute অসুবিধা mainly-
- HHS (Hyperglycaemic Hyperosmolar State) – Type 2 তে বেশি হয়
- Diabetic Ketoacidosis – Type 1 এ বেশি হয়
Chronic অসুবিধা mainly-
(a) Microvascular – ৩ টা pathy
- Retinopathy (মাঝে মাঝেই চোখ পরীক্ষা)
- Nephropathy (Creatinine, Urinary albumin, Albumin, Creatinine ratio, GFR করে দেখতে হবে)
- Neuropathy (foot care, পায়ের অনুভূতি ঠিক আছে কিনা দেখতে হবে)
(b) Macrovascular –
- Stroke
- Heart attack
- Gangrene
Cholesterol বেশি কিনা test করে দেখতে হবে, বেশি থাকলে অবশ্যই lipid lowering agent দিতে হবে, পাশাপাশি regular monitoring of BP। BP বেশি দেখলে ACE বা ARB দিয়ে শুরু করতে হবে কারণ এরা proteinuria কমায়।
Diabetes নিয়ে জানার শেষ নেই। সমুদ্রসম জ্ঞানে কিছুটা পা রেখেছি মাত্র। অল্পেস্বল্পে তাই আজ এতখানি।
“ডায়বেটিস নিপাত যাক,
সুস্থতা মুক্তি পাক”
ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক /সাঈদা আলম