Monoarthritis এর যতগুলো কারণ রয়েছে তার মাঝে অন্যতম হচ্ছে এই Gout। বিগত কয়েক বছর ধরে এই ধরনের ঘটনাও অনেক বেড়ে গিয়েছে এবং বলা হয়ে থাকে Hyperuricemia একটা risk factor হিসাবে কাজ করে৷ এই Hyperuricemia অন্য রোগেও risk factor হিসাবে কাজ করে। এছাড়া obesity, metabolic syndrome, Alcohol ইত্যাদির কারণেও Gout Develop হয়ে থাকে৷
আমাদের দেহে Serum Uric Acid এর normal level হিসাবে ধরা হয়ঃ 4 to 6 mg / dl। আর Hyperuricemia আমরা তখনই বলব যখন,
6.8 mg / dl বা এর চাইতে আরও বেশি হবে। এই Serum Uric Acid এর পরিমাণ পুরুষদের ক্ষেত্রে এবং যত বয়স বাড়বে তার সাথে সাথে বাড়তেই থাকবে।
আমাদের দেহে যে Serum uric acid metabolites আছে তা আসে মূলত Dietary source এবং endogenous purine metabolism থেকে, সেই থেকে inosine এর মাধ্যমে Hypoxanthine এবং Xanthine oxidase নামক এক Enzyme এর মাধ্যমে xanthine এবং শেষে uric Acid এ convert হয়৷ কিন্তু বেশিরভাগই প্রস্রাব এবং পায়খানার মাধ্যমে বের হয়ে যায়।
যদি কোন কারণে এই ভারসাম্য নষ্ট হয়, তাহলে এই Uric acid শরীর থেকে বের হতে পারে না এবং শরীরে deposition হয়। বেশির ভাগ (প্রায় 90%) রোগী আসে Gout এর সাথে Renal impairment নিয়ে।
আমরা যদি এই Imbalance বিবেচনা করি তাহলে দুইটি হেডলাইন পাওয়া যাবে:
- Increased production
- Diminished excretion.
এবার আসুন একটা রোগী কি নিয়ে প্রেজেন্ট করবে?
সাধারণত Gout এর clinical feature গুলোকে দুইভাগে ভাগ করা যায়:
- Acute and intercritical gout
- Chronic tophaceous gout
বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই 1st metatarsophalangeal (MTP) joint বেশি effected হয়ে থাকে। এছাড়া বিভিন্ন small joint ও effected হয়।
- 1st MTP joint is tender and painful
- Severe pain at joint described as worst pain ever
- Extreme tenderness and patient is unable to wear Socks.
- Joint redness and tenderness.
- Remission may occur after 5 to 14 days.
আবার কিছু কিছু সময় > 1 joint ও effected হতে পারে৷ দেখা যায় যে যাদের Hyperuricemia আছে কিন্তু control এ নেই তাদের Disease আরও progress হতে থাকে এবং Arthritis এর অনেকগুলো Attack হয় আর শেষে তা থেকে Chronic Gout এ রুপ নেয়।
Differential diagnosis of Acute Gout:
- Trauma
- Infective cellulitis
- Reactive arthritis
- Septic arthritis
Crystal গুলো joint এবং আশেপাশের Soft Tissue তে Deposit হয়ে একপ্রকার irregular, firm, nodular, chalky colour deposit তৈরি করে৷ একে বলা হয় Tophi।
এইগুলো সাধারণত extensor surface of hand and finger, Achilles tendon, Helix of ear এ হয়ে থাকে এবং মাঝে মাঝে ulceration / infected ও হতে পারে।
Differential Diagnosis of Tophi:
- Rheumatoid nodule
- Lipoma
- Neurofibroma
এইগুলো সাধারণত অনেক long standing Gout এর Feature। কিন্তু রোগীর যদি CKD (Chronic kidney disease) বা Renal impairment থাকে, তাহলে 1 year এর মাঝেই এইগুলা ডেভেলপ করে থাকবে।
এই Crystal গুলো Kidney তে জমা হয়ে Urate stone আর interstitial nephritis তৈরি করবে। এ সবগুলোই হয় urate crystal deposition এর জন্য । এর আরেক নাম হচ্ছে Uric Acid Nephropathy।
Investigation:
আমরা সাধারণত joint aspiration করে থাকি। Joint aspiration এ uric acid এর Needle shaped crystal বা Negative birefringent crystal ধরা পড়ে।
Acute gout এর সময় synovial fluid টা Turbid দেখায় Neutrophil এর জন্য।
- S. uric acid (Serum uric acid): এটা বেশি হতে পারে আবার নাও হতে পারে৷ কারণ inflammation এর সময় Serum urate level অনেক সময় fall করে যায়।
- Renal function test
- ESR (Erythrocyte sedimentation rate), CRP (C-reactive protein)
- X-ray of the affected joint: আমরা Acute attack এর সময় তেমন কোন X-ray change পাবো না। chronic gout এর বেলায় joint erosion এবং Tophi অনেকটা soft tissue swelling এর মতো দেখাবে।
Management:
আমাদের প্ল্যান হবে Acute attack টা কন্ট্রোল এ আনা আর যাতে ভবিষ্যতে attack না হয় তার জন্য prophylaxis করা।
এক্ষেত্রে আমরা acute attack এর জন্য Colchicine 0.5mg ব্যবহার করতে পারি।
এরা কিভাবে কাজ করে?
Inhibits microtubule assembly in neutrophil, inhibit phagocytosis আর lactic Acid production ও inhibit করে দেয়।
Adverse effect:
- Diarrhoea,
- Vomiting,
- Nausea.
আবার NSAIDs (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) ও ব্যবহার করতে পারি। কিন্তু Gout এর patient বেশিরভাগই Renal impairment, cardiovascular, cerebrovascular disease underlying নিয়ে আসে। তাই NSAID একটু সাবধানে ব্যবহার করতে হবে।
এছাড়া যারা colchicine / NSAID কোনটাই ইউজ করতে পারবে না, তাদের জন্য অপশন আছে Glucocorticoid (oral 15 to 20 mg)। আবার যদি severe arthritis ডেভেলপ করে তাহলে intra articular ইউজ করা যেতে পারে।
Prophylaxis:
এদের বেলায় আমরা urate lowering agent ইউজ করব। এ ব্যাপারে British Society of Rheumatology বলে যে Target আনতে হবে 6 mg/dl। আবার European league against Rheumatism বলে যে Target আনতে হবে 5mg/dl। সে যাই হোক এই urate lowering drugs এর আরও কিছু indication আছে৷
Prophylaxis এর জন্য আমরা Allopurinol (100 mg and for renal impairment patient 50 mg) শুরু করতে হবে৷ আর প্রতি চার সপ্তাহ পর পর dose বৃদ্ধি করতে হবে যতক্ষণ পর্যন্ত Serum uric acid এর Level target এ না আসে। Allopurinol হচ্ছে Xanthine oxidase inhibitor।
এছাড়া আরও একটা drug আছে Febuxostat নামের। এর মেকানিজম ও Allopurinol এর মতোই। Indication থাকলে urate lowering drug হিসাবে Allopurinol (100 mg and for renal impairment patient 50 mg) শুরু করতে পারি৷
Allopurinol এবং Febuxostat এরা অনেকসময় Steven Johnson syndrome করে।
এছাড়া আরও urate lowering drugs আছে:
- Rasburicase,
- Probenecid,
- Sulfinpyrazone,
- Benzbromarone ইত্যাদি।
তবে এদেরকে Renal impairment এর ক্ষেত্রে ব্যবহার করা যায় না।
আবার মনে করেন chronic tophaceous gout টাই অনেকসময় standard treatment এ ভালো হয় না। তার জন্য আমরা একটা biologics: pegloticase এর সহায়তা নিতে পারি। এটা আর ও ভালভাবে Serum uric এর পরিমাণ control করতে পারে। যদি অনেকদিন ব্যবহার করা হয় তাহলে Antibody to pegloticase তৈরি হতে পারে এবং এটা অনেক সময় drug এর efficacy কমিয়ে দেয়৷
MD. Mehedi Hasan
MBBS(5th year)
KYAMC, Sirajganj
Platform Academic/ Gazi Abdullah Al Mamun