Management of Diarrhoea According to Cause & Antibiotic induced Complications ।। হাবিজাবি ৪৯

Treatment and Complications of Diarrhoea।। হাবিজাবি ৪৮

Diarrhoea এর অন্যতম কারণ হল Infective gastroenteritis, যেখানে কোন Bacterial, Viral বা Protozoal infection থাকে।

Non infective causes of diarrhoea হলঃ

• Malabsorption condition যেমন- Coeliac disease, irritable bowel syndrome (diarrhoea predominant), inflammatory bowel disease, malignancy, diabetic keto acidosis, thyrotoxicosis, uraemia, VIPoma, anxiety, stress, laxative overuse।
• কিছু drugs যেমন- NSAID, anti cancer drugs, কিছু antibiotics, PPI, ইত্যাদি।
• কিছু toxin যেমন- heavy metals, Ciguatera & Scombrotoxic fish poisoning, ইত্যাদি।

Non infective গুলো অন্যান্য symptoms ও history শুনে সহজে বুঝা গেলেও, infective গুলো বুঝা একটু কঠিন। Infective gastroenteritis সহজে বোঝার একটা উপায় হল symptoms গুলো খুব acutely প্রকাশ পাবে। diarrhoea এর সাথে প্রায়শই রোগীর vomiting থাকে। রোগী খুব অল্প আগে কিছু খাওয়ার history দিতে পারে, যা হয়তো বাসি বা কাঁচা খাবার ছিল। অথবা নিকটস্থ পবিবারের কেউ যার diarrhoea হয়েছে সেখানে সে ছিল ও খাওয়া দাওয়া করেছে বা টয়লেট শেয়ার করেছ, নতুন কোথাও ট্রাভেল করেছে এমন হিস্ট্রি দিতে পারে। Infective diarrhoea feco oral route এ এক দেহ থেকে অন্য দেহে ছড়ায়। আর এ কারণেই diarrhoea রোগীকে অন্যদের থেকে কিছুটা আলাদা রেখে চিকিৎসা দেওয়া হয়। কিছু কিছু infective diarrhoea জীবাণু gut ছেড়ে সিস্টেমে প্রবেশ করতে পারে, সেক্ষেত্রে systemic symptoms যেমন জ্বর থাকতে পারে।

কোন ধরণের জীবাণু দিয়ে infective diarrhoea হচ্ছে সেটা বুঝার জন্য আরো একটু গভীর চিন্তা করতে হবে, আর নিশ্চিত হওয়া যাবে কিছু পরীক্ষা করে। অনেক সময় পরীক্ষা করা সম্ভব হয় না, তখন চিন্তাই শেষ ভরসা। দেখি চিন্তা করে কিছু বের হয় কিনা।

যদি বলি সারাবিশ্বে diarrhoea most common cause কোনটা তবে তা Rotavirus। আর UK তে Norwalk/Norovirus। Viral diarrhoea symptoms খুব অল্প সময়ে প্রকাশ পায়। তার মানে হাসপাতালে যেসব diarrhoea রোগী আসে তার অধিকাংশই viral, তাই গণহারে antibiotic দিয়ে লাভ নাই, বরং ক্ষতি!

Non specific gastroenteritis যেখানে আমরা নিশ্চিত না যে কোন infection আছে কিনা, সেখানে antibiotic দিলে রোগীর কোন উন্নতি তো হবেই না, বরং উল্টো অপ্রয়োজনীয় ব্যবহারে antimicrobial resistance develop করতে পারে, এমনকি diarrhoea aggravate করতে পারে, হতে পারে antibiotic induced মারাত্মক সব complications, যেমন-

• Entero haemorrhagic E. coli (EHEC) induced diarrhoea তে এন্টিবায়োটিক দিলে Haemolytic uremic syndrome (HUS) হতে পারে।
• যে কোন diarrhoea তে মাত্রাতিরিক্ত antibiotic (penicillin, cephalosporin) ব্যবহার normal intestinal flora কে মেরে Clostridium difficile এর বংশবিস্তার বৃদ্ধি করতে পারে, হতে পারে pseudomembranous colitis, বাড়তে পারে diarrhoea।
• Klebsiella oxytoca যদি ডায়রিয়া করে, সেখানে antibiotic দিলে হতে পারে haemorrhagic colitis, বাড়তে পারে diarrhoea।

তাই আবারো বলছি antibiotic দিতে হবে বুঝে শুনে হিসেব করে, তা না হলে হবে antibiotic associated diarrhoea সহ বিভিন্ন complications।

কিছু কিছু ক্ষেত্রে antibiotic লাগবেই। কোন ক্ষেত্রে লাগবে সেটা সহজে অনুমান করার একটা উপায় হল systemic symptoms থাকা, যেমন- জ্বর, গায়ে ব্যথা, পেটে ব্যথা, rash, পায়খানায় রক্ত মিউকাস যাওয়া ইত্যাদি। এগুলো থাকা মানে জীবাণু সাধারণ কেউ না, invasive bacteria হওয়ার সম্ভাবনা বেশি। এবং সেই ব্যাকটেরিয়া শুধু toxin release করছে না বা gut এ বসে নেই, সে gut mucosa কে অতিক্রম করে সিস্টেমে প্রবেশ করছে। এরকম ঘটনা যারা ঘটায় তাদের মধ্যে খুব কমন নাম হল Shigella, invasive Salmonella যা typhoid fever করে। এসব ক্ষেত্রে antibiotic লাগবেই, তাই বলে শুরুতেই ceftriaxone না, ciprofloxacin ই যথেষ্ট যদি না রেজিস্ট্যান্ট হয়।
Antibiotic দেওয়া হয় cholera তেও। Vibrio cholerae যদিও system কে আক্রান্ত করে না, তথাপি সে feco oral route এ মহামারির মত ছড়ায়। আর এই মহামারি রোধ করতেই antibiotic ব্যবহার করা হয়, যেখানে doxycycline/tetracylcine/ciprofloxacin ই বেশ কার্যকর, ceftriaxone অপেক্ষা!

কতটুকু সময়ে diarrhoea প্রকাশ পায় তা দেখেও specific জীবাণু সম্পর্কে অনুমান করা যায়। যেমন-
BCS

• B- Bacilus cereus
• C- Clostridium spp
• S- Staphylococcus aureus

উপরের তিন bacteria toxin তৈরি করে, আর সেই toxin diarrhoea করে। Bacteria নিজে যে সময় পর diarrhoea করে, তার থেকে তাড়াতাড়ি করে এই toxin। তাই উপরের তিনটির আক্রমণে খুব তাড়াতাড়ি symptoms প্রকাশ পায়, ৬ ঘন্টার কম সময়ে। অর্থাৎ সকাল ৬ টায় কেউ পঁচা বাসি ভাত খেল যেখানে Bacilus cereus ছিল, দেখা যাবে দুপুর ১২ টার আগেই symptoms শুরু। এত তাড়াতাড়ি যাদের symptoms, তাদের শুরুটা হয় vomiting দিয়ে। কারণ stomach to mouth পথ কম, stomach to anus পথ বেশি। তাই vomiting আগে হয়, পরে হয় diarrhoea। আর এটা যেহেতু toxin দিয়ে হয়, bacteria সরাসরি mucosa involve করে না, সেহেতু কোন রক্ত বা মিউকাস থাকবে না, পানির মত পায়খানা হবে, তাই একে secretory diarrhoea বলে।

Secretory diarrhoea এর আরো একটি উদাহরণ হল Vibrio cholerae। এখানে এত বেশি secretion হয় যে দিনে ১০-২০ লিটার পর্যন্ত fluid loss হতে পারে। উপরের BCS সাথে cholera এর তফাৎ হল, উপরে vomiting যেমন একটা prominent symptom, cholera তেমনটা না। আর দুটোতেই watery diarrhea হলেও, cholera তে পায়খানা চাল ধোঁয়া ঘোলা পানির মত এবং অতটা foul smelling না। কিন্তু BCS এর গন্ধ কিন্তু বেশ foul smelling। আর BCS এর symptoms যেমন ৬ ঘন্টার মধ্যে প্রকাশ পায়, cholera তে প্রকাশ পায় ১২-৭২ ঘন্টার মধ্যে।

Diarrhoea শুরু হতে ১২-৭২ ঘন্টা সময় লাগে, এরকম আরো কিছু উদাহরণ হল-

• Entero toxigenic E. coli
• Entero invasive E. coli
• Shiga toxin producing E coli
• Shigella
• Salmonella
• Clostridium difficile
• Campylobacter jejuni (খুবই কম, কিন্তু করতে পারে GBS, Reactive arthritis)

যে সব diarrhoea এ symptoms আস্তে আস্তে প্রকাশ পায়, আর থাকেও দীর্ঘদিন ধরে যা অনেক সময় Inflammatory bowel syndrome ভেবে ভুল করা হয়, তেমন কিছু হল protozoal infection (কৃমি), যেমন-

• Giardiasis (আমাদের দেশে খুবই common, malabsorption syndrome করে)
• Amoebic dysentery (পায়খানার সাথে প্রচুর আম কাঁঠাল যায়, আমাদের দেশে এতই কমন যে উপজেলায় গেলে metro লিখতে লিখতে কলম ভেঙ্গে যাবে)
• Cryptosporidoim
• Microsporidiosis
• Isosporidiosis

এসব ক্ষেত্রে Secnidazole, Metronidazole বেশ কার্যকর।

আরো কিছু ওষুধ আছে যেগুলো ডায়রিয়াতে কার্যকর, কিন্তু acute condition এ ব্যবহার করলে হতে পারে নানাবিধ জটিলতা! এমন একটি কমন ওষুধ Loperamide। সাবধান! এটা শিশুদের করতে পারে intusussception, আর বুড়োদের toxic megacolon।

বাচ্চাদের ক্ষেত্রে zinc বেশ কার্যকর। Diarrhoea inflamed gut mucosa কে heal করতে সাহায্য করে।

অনেকে অন্ধের মত Nitazoxanide ব্যবহার করে। তাদের ধারণা এটা পায়খানা শক্ত করে। কিন্তু এটার শুধু anti-protozoal ও anti-viral activity আছে, তাই অন্য ক্ষেত্রে দিলে উল্টো diarrhoea বাড়তে পারে।

ওষুধ কোম্পানির বহুল প্রচার probiotics। তারা এসে মুখস্থ বলে দেয়, ‘স্যার, আমাদের এই antibiotic সাথে নতুন probiotic, দুটো মিলে diarrhoea তে চমৎকার রেজাল্ট!’
শুনে মনে মনে বলি antibiotic সাথে probiotic দিলে তো probiotoc গুলো মরে ভুত হয়ে যাবে, কাজ করবে কোন ঘোড়ার ডিম! তাই দুটো একসাথে দিয়ে লাভ নাই। বরং antibiotic ব্যবহারের পর মৃত normal flora পুনরুদ্ধার করার জন্য পরে দেওয়া যেতে পারে। অথবা পূর্বে ঘনঘন antibiotic ব্যবহারের ফলে antibiotic associated diarrhoea হলে probiotics দিলে ভাল ফলাফল পাওয়া যায়।

Diarrhoea বেশ বড় topic। চেষ্টা করেছি যতটুকু সম্ভব কিছু নির্দিষ্ট ক্ষেত্রে আলোচনা করতে।

ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫