আপনাদের সাথে আজ অল্পস্বল্প আড্ডা হবে আর সাথে থাকবে আমার বানানো তিতকুটে স্বাদের কফি। MR কফি!
আজকের টপিকসটা একটু তিতকুটে স্বাদেরই! তবে মজার বিষয় হল এই টপিকসের বেশিরভাগটাই আমাদের পড়া হয়ে গেছে! কিভাবে? নিচে গেলেই বুঝবেন! (তাড়াতাড়ি একবার Mitral stenosis স্মরণ করুন)
গল্প বাদ, সিরিয়াস মুড, সবাই নড়েচড়ে বসি। মনে করুন, Left Ventricle হল একটি ছোট্ট ঘর।
এই ঘরের দুটো দরজা আছে –
- Mitral Valve – এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র ঢোকা যায়, এটা দিয়ে blood Left Atrium থেকে Left Ventricle এ ঢোকে।
- Aortic Valve – এই দরজা দিয়ে শুধুমাত্র বের হওয়া যায়, এটা দিয়ে blood Left Ventricle থেকে Aorta তে বের হয়।
উপরে যা ঘটে, যদি তার উল্টোটা কখনো ঘটে তবে তাকেই বলে Regurgitation।
তাহলে বলুনতো, Mitral Regurgitation কী?
ধরতে পেরেছেন, Left ventricle থেকে blood mitral valve হয়ে left atrium এ যাওয়া।
Regurgitation বিষয়টা অনেকটা বমি করার মত! আপনি খাবার খেলেন। খাবার oesophagus (LA) থেকে stomach (LV) এ যায়, এরপর stomach (LV) থেকে duodenum (aorta) এ যাওয়ার কথা। কিন্তু খাবারের অধিকাংশটা stomach থেকে duodenum এ গেলেও কিছু অংশ stomach থেকে উল্টো পথে আবার oesophagus এ ফিরে আসে!
Oesophagus এ কেন ফিরে আসে? Sphincter দূর্বল হয়ে গেলে।
তাহলে কি আমরা বলতে পারি mitral regurgitation কেন হয়? হ্যা, mitral valve দূর্বল হয়ে গেলে।
Etiology:
এই দূর্বলতার কারণ কী কী? (Mitral stenosis এ পড়ে আসা কারণগুলো)
- Congenital (জন্ম থেকেই দূর্বল)
- Calcification
- Rheumatic carditis (এটি যে কোন vulvular disease এর প্রধাণ কারণ)
- Infective endocarditis
- Dilated cardiomyopathy (heart বেশি dilate হয়ে valve এর cusp গুলো দূরে দূরে সরে যায়)
- Connective tissue disorder (Marfan’s syndrome, Ehlers-Danlos syndrome)
- Ruptured chordae tendinae, Papillary muscle dysfunction/rupture ( post MI এ এগুলো হতে পারে – infarction হয়ে myocardium মরে যায় – আর মরে গেলে ছিঁড়ে যায় – অর্থাৎ rupture ও dysfunction হয়)
উপরের 7 এর কাজ হল mitral valve cusp গুলোকে control করা – তাই এরা অকেজো হয়ে গেলে mitral valve ও অকেজো হয়ে যায়।
Mitral valve দূর্বল হতে হতে যখন শক্তি একদম নিঃশেষ হয়ে যায়, তখন সেটি তার কলকব্জা নিয়ে পুরোপুরি নেতিয়ে পড়ে – এই অবস্থাকে বলে mitral valve prolapse (এটি বেশি হয় Marfan’s syndrome এ)। আর mitral valve prolapse হলে শরীর আপনাকে জানিয়ে দেবে যে সিরিয়াস কিছু ঘটেছে!
কিভাবে জানাবে?
হঠাৎ করে বুকে ব্যাথা হবে! তাই কেউ sudden chest pain এর history নিয়ে আসলে DD হিসেবে mitral valve prolapse রাখা যেতেই পারে।
- এছাড়া আছে iatrogenic। অর্থাৎ উপকার করতে যেয়ে অনিচ্ছাকৃতভাবে ক্ষতি করে ফেললেন! কি রকম? Mitral stenosis এ সরু ভালভ বড় করার জন্য valvotomy বা valvoplasty করলেন – বড় করতে যেয়ে বেশি বড় হয়ে গেল – ব্যস, MS হয়ে যাবে MR!
- আর একটা কারণ আছে, সেটা হল Functional MR।
কিভাবে হয়? MI হয়ে Left heart failure develop করলে – cardiac output কমে যেয়ে LV এ after load বাড়তে থাকবে আর pressure যাবে বেড়ে – আর এই বেশি pressure এর কারণেই LV এর blood LA এ back flow করা শুরু করবে – এখানে valve এর condition কিন্তু normal ই থাকে শুধু কাজ করে abnormal।
Pathophysiology:
আমরা জানি, ventricular systole এর সময় mitral valve বন্ধ থাকে, আর aortic valve খোলা থাকে, যাতে করে সব blood system এ যেতে পারে। কিন্তু mitral valve দূর্বল হওয়ার কারণে ventricular systole এর সময় এটি পুরোপুরি বন্ধ হবে না – ফলে LVএর সব blood system এ না যেয়ে কিছু blood mitral valve দিয়ে back flow করে LA এ চলে যাবে।
এর ফলাফল কী?
(Mitral Stenosis টা স্মরণ করুন, সেটাই revision দেবো।) LA এ back flow করা blood LA এর pressure বাড়িয়ে দেবে (তবে এই pressure বাড়বে আস্তে আস্তে যেহেতু valve দূর্বল) – তাই দীর্ঘদিন ধরে MR হলে develop করবে LA enlargement – ফলে হবে cardiac arrhythmia এবং সেটি হল atrial fibrilation – ফলে palpitation – সাথে হতে পারে emboli ও stroke!
অন্যদিকে LA এর pressure বাড়ার জন্য-
- Pulmonary venous congestion
- Pulmonary oedema
- Dyspnoea
- Pulmonary hypertension
- Right heart failure
সব হবে mitral stenosis এর মত।
আবার ventricular systole এর সময় যেহেতু কিছু blood LA এ back flow করে তাই cardiac output যাবে কমে – ফলে system ও heart উভয়ই blood supply কম পাবে – develop করবে fatigue ও myocardial ischaemia। উপরের পড়াগুলো আগেই পড়া ছিল, আবার revision হল।
MR এ নতুন যে ঘটনা ঘটে তা হল-
Ventricular systole এর সময় LA এ back flow করা blood এর কিছুটা systole শেষ হওয়া মাত্রই দূর্বল mitral valve দিয়ে আবার LV এ ফিরে আসে – এর ফলে LVএ after load যায় বেড়ে – দুষ্টচক্রের মত এই after load আস্তে আস্তে বাড়তেই থাকে – আর বড় হতে থাকে LV – develop করে LV enlargement ও LV hypertrophy – LV enlargement এর জন্য apex beat বামে সরে যাবে – এর ফলে sign হিসেবে পাওয়া যেতে পারে displaced apex beat।
Clinical Features:
Mitral stenosis এর যা mitral regurgitation এর ও তা। পার্থক্য হল mitral stenosis এ সমস্যাগুলো তাড়াতাড়ি develop করে, আর mitral regurgitation এ আস্তে আস্তে। আর এ কারণেই mitral regurgitation এর prognosis কিন্তু mitral stenosis থেকে ভাল।
Symptoms:
- Dyspnoea (LA pressure বৃদ্ধি – pulmonary venous congestion – pulmonary oedema)
- Fatigue (cardiac output কমে যায় – system blood supply কম পায়)
- Palpitation (LA pressure বৃদ্ধি – Atrial fibrilation)
- Ascites, oedema (right heart failure – ব্যাখা mitral stenosis এ পড়েছি)
Signs:
- Murmur নিয়ে অনেকেরই মরমর অবস্থা। একটা অন্যটার সাথে গুলিয়ে প্রায়ই শরবত বানিয়ে ফেলি!
আচ্ছা বলুনতো mitral valve দিয়ে blood যে back flow করে, এটা কখন করে ventricular systole না diastole এর সময়?
মাত্রই পড়ে আসছি। স্ক্রল করে একটু উপরে যান,
উত্তর: ventricular systole এর সময়, এবং পুরো systole জুড়ে blood back flow করে LV থেকে LA যায় আর দূর্বলভাবে বন্ধ হতে চাওয়া mitral valve এর সাথে blood এর ঘর্ষণে তৈরি হয় pansystolic murmur (pansystole অর্থ পুরো systole)।
- Displaced apex beat (এটাও একটু আগে পড়েছি)
- Third heart sound, S3 (অংক করি! LA এ blood flow করা blood+LA এর নিজের blood = দুই blood যোগ হয়ে বেশি pressure এর বেশি blood ventricular diastole এর সময় LV এর wall এসে ধাক্কা দিবে – শোনা যাবে S3)
- Soft first heart sound, S1 (MS এ loud S1 শোনা যায়; MR এ ঠিক উল্টো – soft S1 – এর কারণ mitral valve এর cusp গুলো দূরে থাকে আর দূর্বল থাকে – তাই একে অপরের সাথে আস্তে ধাক্কা লাগবে, তাই শব্দ কম)
- Bibasal crepitation (MS এ পড়ছি)
- Loud P2 (MS এ পড়ছি)
- Split S2 – advanced MR এ পাওয়া যাবে (MS এ পড়েছিলাম S2 এর দুইটা পার্ট – A2 ও P2. MR এ যেহেতু cardiac output কম তাই after load বেশি -after load অনেক বেশি বেড়ে গেলে অনেকক্ষণ ধরে LV এর systole চলতে থাকবে, এর ফলে LV ও Aorta এর মাঝে থাকা aortic valve বন্ধ হতে দেরী হবে, কিন্তু ওদিকে pulmonary valve কিন্তু ঠিকই তার time মত বন্ধ হয়ে যাবে।
স্বাভাবিক নিয়মে aortic ও pulmonary valve এর একসাথে বন্ধ হওয়ার কথা, কিন্তু এখানে একটার দেরী হওয়ার কারণে S2 ভাগ হয়ে যাবে – অর্থাৎ প্রথমে P2 আর তার একটু পড়ে A2 শোনা যাবে – এটাই হল split S2।
Investigations:
- CXR: বড় heart দেখা যাবে – mainly LV enlargement এর জন্য, সাথে আছে LA enlargement। পাশাপাশি right heart failure হলে RV enlargement দেখা যাবে। Lungs এ Pulmonary oedema দেখা যেতে পারে।
- ECG: Atrial fibrilation develop করলে – absent P wave, irregular QRS complex পাবো
LA enlargement হলে – P mitral এ
LV hypertrophy এর জন্য – tall R wave in V4-V6 (MS এ পড়েছি, MS এর বেলায় কিন্তু RV hypertrophy – তাই tall R in V1-V3)
- Echo: Valve এর condition, size, blood flow সব জানা যাবে। এটাই best test।
- Cardiac catheterization: Valve ও cardiac chamber এর condition সরাসরি দেখা যাবে, pressure মাপা যাবে। এটা confirmatory test।
Treatment:
Mitral Regurgitation এর prognosis যেহেতু ভাল তাই প্রাথমিকভাবে surgery না করে medical management শুরু করা যেতে পারে।
- Control of Atrial fibrillation:
Heart rate কমানো ও arrhythmia নিয়ন্তণের জন্য digoxin ব্যবহার করতে পারি। (তবে rate limiting calcium channel blocker বা beta blocker ব্যবহার না করাই ভাল যেহেতু এগুলো cardiac output কমায়, ব্যবহার করলে সাবধানে করতে হবে)
AF এর ফলে thromboembolism এর risk কমাতে anticoagulant ব্যবহার করতে পারি। - Diuretics:
Water volume কমিয়ে after load কমবে – ফলে HF এর symptoms কমাবে। - ACE inhibitors:
Vasodilation করে after load কমাবে – ফলে hypertension কমবে।
উপরের medical management এ কাজ না হলে surgery করা যেতে পারে-
- বিকল হয়ে যাওয়া valve কে ঠিকঠাক করতে পারি, আর বেশি বিকল হলে খুলে নতুন valve লাগাতে পারি – Valve Repair or Replacement (Mitral stenosis এ details পড়েছি)
আজ আর না।
ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫
প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক /সাঈদা আলম
Pingback: An Overview of Aortic Valve Stenosis: From Diagnosis to Treatment ।। হাবিজাবি ৬১ – Platform | CME