Was It Stroke?: From Diagnosis to Treatment ।। হাবিজাবি ৭৪

ডা. বকুল প্রচন্ড গরমে কুলকুল করে ঘামছে আর ঈদের রোস্টারে emergency duty করছে। হঠাৎ বাইরে শোরগোল শোনা গেলো। এক বয়স্ক রোগীকে ধরাধরি করে হুড়মুড় করে একদল লোকের প্রবেশ। বকুল তটস্থ হয়ে BP stetho নিয়ে চেয়ার ছেড়ে উঠে রোগীর কাছে যায়। রোগীর পাশে দাঁড়ানো ডজনখানেক উৎসুক জনতাকে বাইরে বের করে দিয়ে শুরু করে তার চিকিৎসাবাজি!

Emergency চিকিৎসার ৩ টি পর্যায়ক্রমিক rules-

1. History taking
2. Examination
3. Investigation

এই তিনটি শেষ হলে কিছু differential diagnosis (dd) পাওয়া যাবে, যেগুলোর মধ্যে একটাকে provisional diagnosis ধরে চিকিৎসা শুরু করতে হবে। Confirmed diagnosis এর জন্য জরুরীভাবে সবগুলো সিস্টেম examination করা এবং প্রয়োজনীয় সব investigation করে দেখা সময় সাপেক্ষ। তাই সেসবের জন্য অপেক্ষা না করে related History, Examination ও কিছু rapid Investigation করেই চিকিৎসা শুরু করতে হবে।

রোগী অজ্ঞান শুনে যে differential diagnosis গুলো বকুলের মাথায় আসে সেগুলো হলো-

• Hemorrhagic stroke (মস্তিষ্কের রক্তনালী ছিড়ে যাওয়া)
• Hypotension
• Hypovolemia
• Heart block
• Heart attack
• Hypothyroidism
• Hypoxemia
• Ischaemic stroke (মস্তিষ্কের রক্তনালী ব্লক হয়ে যাওয়া)
• ICSOL
• Long QT Syndrome
• Cerebral malaria
• Meningitis
• Pheochromocytoma
• Paroxysmal supraventricular tachycardia
• Paroxysmal ventricular tachycardia
• Postural Hypotension
• Pulmonary Embolism
• Primary pulmonary hypertension
• Prolonged QT syndrome
• Post seizure
• Panic attacks, conversion disorder

এতগুলা differential diagnosis থেকে কাঙ্ক্ষিত লক্ষ্যে পৌছতে step by step নিচের কাজগুলো করতে হবে-

History Taking:
ডা. বকুল রোগীর সাথে থাকা বুড়িকে জিজ্ঞেস করলেন, ‘কি হয়েছিলো?’
বুড়ি: হঠাৎ কইরা মাথা ঘুইরা পইড়া গেছে, আর কিছু কইতে পারি না!

(হঠাৎ অজ্ঞান – Stroke!)
প্রেশার ডায়াবেটিস কিছু আছে?
বুড়ি: প্রেশার আছে!

ওষুধ খায়?
বুড়ি: হ, পাঁচ টাকা দামের একটা ট্যাবলেট খাই!

কাল রাতে খাইছিলেন?
বুড়ি: গত কয়দিন ধরে খায় না! (uncontrolled hypertension – stroke!)

বুকে ব্যথা ছিলো?
বুড়ি: না!

আর কিছু জিজ্ঞেস না করে সেকেন্ড step examination শুরু করলো।

Examination:
রোগী অজ্ঞান। GCS দেখতে হবে। GCS ১৫ তে পাওয়া গেলো ৩, রোগীর অবস্থা সুবিধার না!

এর মধ্যেই investigation হিসেবে bedside RBS করতে দিলো, result normal। Unconscious patient কে first কোন examination করতে দিলে সেটি হবে RBS.
Hypoglycaemia (shock) ও Hyperglycaemia (HHS) syncope এর অন্যতম দুটি differential diagnosis।

বকুল এবার ABC assessment with resuscitation ধরে সামনে আগাতে শুরু করলো-

• A: Airway, Chest examination করে দেখলো airway patent আছে কিনা, কোন stridor আছে কিনা (upper airway obstruction)। নাই। যদি থাকতো তবে suction clearance, প্রয়োজনে endotracheal intubation লাগতো।

• B: Breathing, Respiratory rate, sound bronchial না vesicular, কোন added sound আছে কিনা। না, সবকিছু normal। Pulse oxymeter: SpO2 normal

• C: Circulation, BP বেশি , Pulse বেশি, Heart sound: S1+S2+0

Temperature normal। বেশি হলে meningitis চিন্তা করা যেতো।

রোগীর বয়স বিবেচনায় উপরের অসংখ্য differential diagnosis থেকে মোটামুটিভাবে ৩ টি চিন্তা করা যায়-

1. Stroke
2. MI
3. Diabetes complication

তন্মধ্যে আপাতত যতটুকু তথ্য হাতে আছে ততটুকু মিলিয়ে এতটুকু আঁচ করা যায় এটা MI বা Diabetes জনিত কিছু না, Stroke হতে পারে!

ডা. বকুল তাই পকেট থেকে হ্যামারটা বের করে দুই হাঁটুতে দিল দুটো বাড়ি!

• ডানপাশের হাঁটুটা একটু বেশি ঝাঁকুনি দিয়ে উঠলো (rt knee jerk exagerated)

• সাথে ডান পাশের planter extension আর বাম পাশেরটা equivocal

সমস্যা সব ডান দিকে। বাম পাশের মাথায় কিছু হলো নাতো! Cerebrovascular disease অর্থাৎ stroke এর সম্ভাবনা আরো পাকাপোক্ত হল।

আর patient যেহেতু অজ্ঞান এবং আগে থেকে hypertension আছে সেহেতু stroke টা haemorrhagic হওয়ার সম্ভাবনা বেশি!

Ischaemic অপেক্ষা haemorrhagic stroke এ বেশি থাকে-

• Unconsciousness
• Headache
• Vomiting

Stroke সে যেটাই হোক, common feature গুলো হল:

• Hemiparesis
• Hemianopia
• Hemisensory loss
• Facial nerve palsy
• Dysphasia
• Dysarthria
• Ataxia
• Seizure (সাথে উপরের তিনটা)

Cranial nerve examination করা দরকার, mainly 3, 6, 7, 12। রোগীর সেই অবস্থা নেই, আর বকুলের হাতে সেই সময়ও নেই, তাই সে আপাতত সেটা করলো না। তবে এটা করতে হবে।

একটা opthalmoscope থাকলে চোখ দুটো দেখতে হবে যে raised ICP আছে কিনা, কিন্তু বকুলের কাছে সেটা নাই!

তা যাই হোক, বকুল রোগীর লোককে ডাক দিয়ে বললো,

“সম্ভবত রোগীর Stroke হয়েছে। আমরা আমাদের সাধ্যমত প্রাথমিক চিকিৎসাটুকু দিচ্ছি। কিন্তু এ রোগীর জন্য প্রধান যে চিকিৎসা দরকার সেটি এখানে সম্ভব না। প্রাথমিক চিকিৎসা দিয়ে রোগীকে মেডিকেল কলেজ হাসপাতালে রেফার করে দিচ্ছি। আপনারা দ্রুত এম্বুলেন্স ডেকে রোগী নিয়ে যাওয়ার ব্যবস্থা করুন।”

Investigation:

• ECG: ECG machine emergency তে নিয়ে আসা হল। যদিও heart disease এর কোন sign সে পায়নি, তবুও করে দেখাটা ভাল, যদি কিছু skip হয়ে যায়। Report হাতে আসলো, normal! যাক বাবা বাঁচা গেল!

• RBS: প্রথমেই করা হয়েছে। Normal!

• CT of brain, CTA/MRA: থানা শহরে হবে না, রোগীর লোককে জানানো হলো বিভাগীয় শহরে নিয়ে এসব test করতে হবে।

• Routine Tests: Laboratory র লোক ডেকে emergency room এ বসেই blood draw করে test করতে বলা হলো, যদিও এখন এগুলো তেমন জরুরি না!

• CBC with ESR: Thrombocytopenia আছে কিনা (haemorrhagic stroke এর একটি কারণ)

• S. creatinine
• S. electrolyte
• Urine R/E

Treatment:
বকুলের হাতে সময় কম। তাই সে খুব দ্রুত রোগীর প্রাথমিক চিকিৎসা শুরু করলো-

• রোগীর oxygen saturation (SpO2) ও respiratory rate mormal ছিল অর্থাৎ respiratory distress নাই, তাই O2 দেওয়ার প্রয়োজন নাই। অন্যথায় O2 দিতে হবে।
• রোগীর Dehydration ও hypovolemia থাকলে, fluid দিতে হবে। সেরকম কিছু না হলে দরকার নেই। তাছাড়া IV channel maintain করতে একটা fluid অল্প dose এ (10-20 d/min) চালু রাখা যেতে পারে। সেটা অবশ্যই 0.9% normal saline.
• রোগীর BP বেশি ছিলো! BP কমানোর জন্য মোটেও তাড়াহুড়ো করা যাবে না। দিন কয়েকের মধ্যে BP এমনিতেই কমবে।

কেন কমানো যাবে না?

কারণ BP কমালে cerebral hypoperfusion হয়ে brain cell death বেড়ে যেতে পারে। তবে কিছু ক্ষেত্রে antihypertensive ব্যবহার করতে হবে যদি associated থাকে-

• Heart failure
• Renal failure
• Hypertensive encephalopathy
• Aortic dissection
• রোগী আগে থেকেই pressure এর ওষুধ খায়

সাধারণত orally ca channel blocker Nimodipine বা beta blocker দেওয়া হয়। অজ্ঞান patient দের ক্ষেত্রে IV labetalol দেওয়া যেতে পারে। রোগীর pulmonary oedema থাকলে IV frusemide দেওয়া যেতে পারে।
যাই দিইনা কেন, খুব সাবধান, pressure যেন হঠাৎ করে না কমে!

• Brain এর ischaemic part এর inflammation কমানোর জন্য IV dexamethasone দিতে হবে।
• অজ্ঞান রোগীর বমি বা নিসঃরণ lungs এ aspiration হতে পারে, আবার জ্ঞান আছে এমন রোগীকে মুখে খাওয়ানোর সময়ও aspiration হতে পারে, সেখান থেকে হতে পারে aspiration pneumonia.

• সেটি prevent করতে antibiotic যেমন- IV ceftriaxone দিতে হবে, সাথে antiulcerant এবং antiemetic দিতে হবে।

• জ্ঞান বা অজ্ঞান যে রোগীই হোক, প্রথম কিছু দিন NPO রাখতে হবে, এরপর NG tube দিয়ে রোগীকে হেলান দেওয়ার মত করে বসিয়ে সাবধানে খাওয়াতে হবে।

• রোগীর associated diabetes থাকলে এবং blood glucose >11.1 mmol/L থাকলে, রোগী আগে যে antidiabetic ওষুধই খাক বা নিক না কেনো, তাকে insulin infusion দিতে হবে।
• রোগীর urinary incontinence থাকতে পারে, সেক্ষেত্রে একটি catheter করে দিলে ভাল হয়!
• আর যদি দেখা যায় রোগীর ICP বাড়ছে
  যেমন- papilloedema আছে বা seizure হচ্ছে সেক্ষেত্রে ICP কমানোর জন্য IV mannitol 20% প্রয়োজনমত দিয়ে দিতে পারেন।

প্রাথমিক চিকিৎসা দেওয়া শেষ! বকুলের হাতে ততক্ষণে routine test গুলোর report চলে আসছে, সেগুলো normal। কিছুক্ষণ পরই বাইরে প্যাপু প্যাপু শব্দে এম্বুলেন্সের সাইরেন শোনা যায়। বকুল হাফ ছেড়ে বাঁচে। Referral কাগজ লেখা শেষ। রোগীর লোককে সব বুঝিয়ে রোগী এম্বুলেন্সে তুলে দেওয়া হলো।

‘শহর পানে চললো ছুটে রোগী নিয়ে গাড়ি,
আশা করি সে সুস্থ হয়ে আসবে ফিরে বাড়ি!’

রোগী পৌছে গেল বড় হাসপাতালে, CT scan ও CT angiography করে confirmed diagnosis হল- Haemorrhagic stroke (lt side).

CT scan রিপোর্ট দেখে মস্তিষ্ক শল্যবিদ ডা. ইমাম সিদ্ধান্ত নিলো urgent hemicraniotomy করে compression release করার। Operation successful! রোগীর জ্ঞান ফিরেছে, এখন সে অনেকটা ভাল।

• তবে রোগীর ডান পাশের শরীর অবশ অবশ। রোগীকে physiotherapy র advice দেওয়া হলো।
• পাশাপাশি paralysed হওয়ার কারণে তাকে যেহেতু শুয়ে শুয়েই থাকতে হয়, এবং একটানা শুয়ে থেকে যেন bedsore না হয় তাই কিছুক্ষণ পরপর posture change করার advice, pneumatic bed ব্যবহার।
• কোন infection যাতে না হয় সেজন্য topical antiseptic ও antibiotic ব্যবহারের ব্যবস্থাপত্র দিয়ে রোগীকে বাড়ি পাঠিয়ে দেওয়া হলো।

Bleeding tendency হল haemorrhagic stroke এর একটি অন্যতম কারণ! Coagulopathy আছে কিনা সেটি দেখার জন্য PT, APTT করে দেখতে হবে, তা না হইলে কয়েকদিন পর আবার stroke হবে!

আচ্ছা যদি এটা haemorrhagic stroke না হয়ে ischaemic stroke হতো, তাহলে তার চিকিৎসা কি হতো?

Ischaemic আর haemorrhagic stroke দুটো একই রকম, অল্প কিছু ব্যতিক্রম ছাড়া।

Ischaemic stroke এ অবশ্যই lipid profile করতে হবে, কারণ এর অন্যতম কারণ atherosclerosis।

CT scan এ প্রথমদিকে ischaemic stroke diagnosis করা যাবে না, তবে haemorrhagic stroke exclude করা যাবে!
“প্রাথমিক পর্যায়ে ischaemic stroke diagnosis করতে MRI is better than CT scan।”

Treatment:

Ischaemic stroke এর প্রাথমিক চিকিৎসা haemorrhagic stroke এর মত এক, শুধু সেসবের সাথে thrombolytic therapy হিসেবে Aspirin 300mg loading dose খাইয়ে দিতে হবে। Ischaemic stroke এর patient এর সাধারণত জ্ঞান থাকে তাই মুখে aspirin খাওয়ানো যাবে, না গেলে নাই! Quick refer করে দিবেন, advance center এ যেয়ে thrombolytic therapy হিসেবে recombinant tissue plasminogen activator দিতে হবে এবং এটি ঘটনা ঘটার সাড়ে চার ঘন্টার মধ্যে দিতে পারলে সবচেয়ে ভাল!

এটা কাজ না করলে IA বা intra arterial therapy দেওয়া হয়, যেখানে endovascular catheterization এর মাধ্যমে recanalization করা হয়। যদি বড় রক্তনালী block হয় তবে সেক্ষেত্রে Mechanical Thrombectomy করা হয়। অধিকাংশ ischaemic stroke এর patient এর carotid stenosis থাকে, তাদের ক্ষেত্রে carotid endarterectomy করা গেলে recurrent stroke এর ঝুঁকি কমবে।
Heart এ block হলে যেমন angioplasty করে stenting করা হয়, এখানেও ঠিক তেমনি blocked vessel এ angioplasty করা যেতে পারে তবে ততটা effective না।
Haemorrhagic stroke এ যেমন bleeding tendency থাকে, উল্টোভাবে ischaemic stroke এ থাকে coagulation tendency।

Thrombophilia, antiphospholipid antibody syndrome disease গুলোতে coagulation tendency বেশি থাকে, এবং সেসব disease assess করার জন্য-

• Protein C,
• Protein S,
• Antithrombin 3 test করে দেখতে হবে।

Tertiary center এ যখন stroke এর রোগীর চিকিৎসা চলছে, বকুল তখন health complex এর জরুরীবিভাগে বসে stroke এর কারণ ও risk factors গুলো মনে করার চেষ্টা করছে।
Causes–

• Arterio-venous malformation
• Aneurysm
• Vascular degeneration
• Thrombosis in situ
• Embolism from other sites
• Coagulopathy, anticoagulant therapy

Risk factors-

• Increased age
• Vascular disease ( previous stroke, MI, PVD)
• Sickle cell disease (ischaemic)
• High fibrinogen (ischaemic)
• Hypertension (haemorrhagic)
• Hyperlipidemia (ischaemic)
• Atrial fibrilation
• Diabetes
• Smoking
• Drinking alcohol
• Oestrogen containing drug (OCP, HRT)
  এই risk factor এর অনেকগুলো modifiable, এবং সেগুলো প্রতিরোধ করা গেলে stroke এর হার অনেক কমানো সম্ভব।

শেষ কথা-

• পুরুষদের বেশি হয় মহিলাদের অপেক্ষা
• Artery তে বেশি হয় Vein অপেক্ষা (99%)
• Ischaemic stroke বেশি হয় haemorrhagic stroke অপেক্ষা (85%)
• Ischaemic stroke ‘anterior carotid circulation এ বেশি হয় posterior vertebrobasilar circulation অপেক্ষা (65%)

এসব ভাবতে ভাবতে আর লিখতে লিখতে সকাল থেকে বিকেল।

Ref: Davidson, Oxford medicine, class lectures, medscape, ncbi, etc.

ডা. কাওসার উদ্দীন
ঢামেক, কে-৬৫

প্ল্যাটফর্ম একাডেমিক /সাঈদা আলম