আজ কথা হবে Anion gap নিয়ে। তার আগে কথা হচ্ছে Why on earth I need anion gap?
আসা করি এ পর্যায়ে এসে সবাই ABG read করতে মোটামুটি পারদর্শী হয়ে গেছেন। একটা উদাহরণ দেখি ।
১। Na +:140; K: 3.0; Cl: 95; HCO3-: 25; PCO2: 40 ; pH: 7.42 তাহলে সবার dx কি? আপাতদৃষ্টিতে মনে হচ্ছে সব ঠিক। কিন্তু আমি যদি বলি এখানে একই সাথে Metabolic acidosis & Metabolic alkalosis আছে। তাই বাহিরে থেকে সব নরমাল মনে হচ্ছে। কিন্তু কাছে থেকে মাইক্রোস্কোপে দেখলে দেখা যাবে ঝামেলা আছে। এখানে আমাদের মাইক্রোস্কোপ হল Anion gap। Anion gap কি?
Anion gap= Measured cation – Measured anion.
২। What are the measured cations? Ans: Na, K। তাহলে Unmeasured কারা? Na, K ছাড়া সবাই। যেমন : Mg, Ca etc।
সুতরাং Anion gap= (Na+K)-(Cl+HCO3)। যার নরমাল ভ্যালু হচ্ছে 12-16 I আমরা সবসময় মনে রাখবো Anion gap > 20 মানে High anion gap metabolic acidosis আছে।
তখন সব নরমাল দেখালেও ধরে নিতে হবে Metabolic acidosis আছে। এবং তার কিছু কারণ আছে সেগুলো হলো
Metabolic Gap Acidosis,
• M – Methanol
• U – Uremia
• D – DKA – AKA
• P – Paraldehyde
• I – Isoniazid / Iron
• L – Lactic Acidosis
• E – Ethylene Glycol
• R – Rhabdomyolysis
• S – Salicylate
অর্থাৎ আমরা যদি কোন Metabolic acidosis বা কোন Apparently normal ABG তে দেখি যে anion gap 20 এর বেশি তাহলে MUDPILERS mnemonics এর cause গুলো search করবো। আবার যদি Metabolic acidosis থাকে কিন্তু Anion gap < 20 তাহলে আমরা,
Non Gap Metabolic Acidosis
• H – Hyperalimentation
• A – Acetazolamide
• R – RTA
• D – Diarrhoea
• U – Uretero-pelvic shunt
• P – Pancreatic Fistula
• S – Spironolactone, এর cause গুলো search করবো।
৩। আচ্ছা এখন একটা সিম্পল mathematical relationship দেখি তো।
Anion gap = ( Na+ K) – (Cl+ HCO3), এখানে আমরা দেখতে পাচ্ছি Anion gap বাড়তে হলে Na এবং K কে বাড়তে হবে অথবা Cl এবং HCO3- কে কমতে হবে। Metabolic acidosis এ আমরা জানি HCO3- কমে যায় ফলাফল আবার Anion gap change হয়ে যায়। এই Anion gap এর পরিবর্তন আর HCO3- এর কমে যাওয়াটা সমান।
৪। উদাহরণ স্বরূপ, কোন রোগীর Pre-disease ABG। ধরলাম, pH: 7.41, PCO2: 42 HCO3-: 22, Na: 136, K: 4, Cl: 104। এখানে সব নরমাল AG:14। এখন যদি পেশেন্টের DKA এর কারণে Metabolic acidosis হয়ে ABG হয় pH: 7.33, PCO2:30, HCO3-: 15, Na: 136, K: 4, CI : 104 তাহলে আমরা একটা Partially compensated high anion gap metabolic acidosis এর ABG পাব, যেখান AG: (136+4)-(104+15) = 21। এখানে AG এর change সম্পূর্ণ HCO3- এর লেভেল change এর সমান। AG 14 থেকে 21 অর্থাৎ 7 বাড়লো আর HCO3- 22 থেকে ১৫ হলো অর্থাৎ ৭ কমলো। বাস্তব জীবনে এটা সমান না হয়ে কাছাকাছি হবে। এই সহজ সম্পর্ক টার উপর ভিত্তি করে আমরা AG এর লেভেল দেখে Metabolic acidosis হবার পূর্বে পেশেন্টের HCO3- কত ছিলো তার একটা idea নিতে পারি।
৫। তাহলে আমরা আমাদের প্রথম উদাহরণে চলে যাই। Na: 140, K: 3.0, Cl: 95, HCO3-: 25, PCO2 :40, pH: 7.42। এখানে AG: 143-120= 23 অর্থাৎ High anion gap metabolic acidosis আছে। কিন্তু তার ABG পুরোপুরি নরমাল। Suspicious তাই না? এখন আমরা দেখি তো Metabolic acidosis হবার পূর্বে HCO3- কত ছিলো। সূত্র হচ্ছে Corrected HCO3- = Current (HCO3-) + ( Current AG -12).
তাহলে আমরা দেখি Metabolic acidosis হবার আগে HCO3-= 24+(23-12) = 24+11= 35 অর্থাৎ Metabolic acidosis হবার আগে থেকে রোগীর Metabolic alkalosis ছিলো। সেটার সাথে নতুন করে Metabolic acidosis হওয়াতে HCO3- কমে নরমাল রেন্জে চলে এসেছে এবং সাধাসিধে ABG এর চেহারা ধারণ করেছে। এই সূত্রটা 100% accurate না। তাই General rule হিসাবে আমরা ধরে নিবো যখন Corrected HCO3- >30 তখন Metabolic alkalosis is present আর Corrected HCO3- < 23 হলে একটা Underlying non anion gap metabolic acidosis present আছে।
৬। তাহলে আমরা মোটামুটি ABG শিখে ফেললাম। সুতরাং আরেকবার দেখি,
প্রথমে দেখবো pH, এর পর দেখবো PCO2 এবং HCO3-। তাদের level abnormal হলে expected level calculate করবো। তারপর AG দেখবো।
সবশেষে corrected HCO3-।
Dr. Al Amin Setu
Resident Physician,
Internal medicine at Shaheed Suhrawardy Medica College Hospital.
Platform academic/ Jinat Afroz Kiron